《護(hù)理文書書寫規(guī)范》ppt課件-預(yù)覽頁
【正文】 為分母，第 2次手術(shù)日數(shù)作為分子填寫，依此類推。 體溫低于 35℃ （含 35℃ ）時，為體溫不升，在 35℃橫線下測量時間點(diǎn)頂格用藍(lán)黑墨水筆縱行填寫 “ 不升 ” ，不再與前次和下次測得體溫相連。 （三）呼吸曲線的繪制 呼吸以黑點(diǎn) “ ● ” 表示，相鄰呼吸之間以黑線相連。 使用呼吸機(jī)的患者，呼吸以黑○ R表示，在相應(yīng)時間內(nèi)呼吸 30次橫線下頂格用黑筆劃○ R，相鄰的○ R之間不連線。 大便以次數(shù)為單位。失禁以“ ※ ” 表示；留置尿管以“ C” 表示，如：“ 1500/C” 表示留置尿管患者排尿1500ml。 Qd、 Bid測量的血壓填寫在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每日測量 3次以上的血壓須記錄在護(hù)理記錄單上。 藥物過敏欄填寫患者過敏藥物名稱，兩種以上（含兩種）藥物過敏應(yīng)記錄“多種藥物”。 執(zhí)行醫(yī)囑時，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。執(zhí)行護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后依據(jù)醫(yī)師補(bǔ)記的醫(yī)囑簽全名和執(zhí)行時間。如結(jié)果為陽性需用紅色墨水筆填寫 “ ＋ ” ，陰性用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫 “ ” 表示。 首頁首次記錄日期欄內(nèi)要填寫年、月、日和記錄的時間，續(xù)頁只填寫月、日和時間；遇到新年度應(yīng)填寫年、月、日。 及時準(zhǔn)確、客觀真實(shí)記錄患者的神志、精神、病情變化（主訴、癥狀、體征）、搶救經(jīng)過、特殊檢查、主要用藥、根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的護(hù)理措施以及治療處理后的效果和患者的皮膚、臥位、心理狀況，飲食、睡眠、大小便、出入液量和各種引流管是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)和量。 規(guī)范記錄出入液量并定時總結(jié)。 四、手術(shù)護(hù)理記錄單 手術(shù)護(hù)理記錄是對患者術(shù)前訪視、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后交接及巡回護(hù)士對手術(shù)患者手術(shù)中所用器械、敷料等物品的客觀記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成，文字工整、清晰、無錯別字，各項(xiàng)目填寫完整、準(zhǔn)確、無漏項(xiàng)。 ? 底欄：器械護(hù)士、巡回護(hù)士簽全名。 ? （ 2）器械物品查對登記表內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，書寫清晰可辨，不得用“ √”表示。 ? 術(shù)后交接：皮膚狀況、靜脈通道、帶回血液品種及量、各種引流管放置以及帶回物品；手術(shù)室護(hù)士、病房護(hù)士分別簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名等。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色筆標(biāo)注“取消”字樣并簽名。 病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄 、碳素墨水筆填寫，字跡清楚、整齊，不漏項(xiàng)。 （ 3）手術(shù)中需交接班時，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。 ，巡回護(hù)士將手術(shù)清點(diǎn)記錄單放于患者病歷中，一同送回病房。 2．眉欄項(xiàng)目： 包括當(dāng)日住院患者總數(shù)、出院、入院、手術(shù)、分娩、病危、病重、搶救、死亡等患者數(shù)。其重點(diǎn)內(nèi)容為主要病情、護(hù)理要點(diǎn)（管道情況、皮膚完整性、異常心理及其護(hù)理安全隱患等）、后續(xù)治療及觀察。 （ 5）病情變化的患者： 記錄本班主要病情變化、護(hù)理措施及下一班次護(hù)理觀察要點(diǎn)和后續(xù)治療。 （ 9）外出請假的患者： 記錄去向、請假時間、醫(yī)生意見、告
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