【正文】 清點(diǎn)并簽名。(2)電子醫(yī)囑應(yīng)每班及時(shí)打印并覆蓋簽名，包括執(zhí)行時(shí)間的填寫(xiě)、執(zhí)行人簽名或覆蓋簽名，打印時(shí)不能有錯(cuò)行、漏打或打印不清的現(xiàn)象。(6)臨時(shí)備用的“s．o．s”醫(yī)囑，僅在12小時(shí)內(nèi)有效。(2)電子醫(yī)囑應(yīng)每班及時(shí)打印并覆蓋簽名，打印時(shí)不能有漏行、錯(cuò)行或打印不清的現(xiàn)象。長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間一般在24小時(shí)以上，如果未停止，則一直有效。(6)出、入量①記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總出、入量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。②特殊情況：如因病情或特殊原因不能測(cè)量時(shí)，在體重內(nèi)可填寫(xiě)“平車”或“臥床”。③使用呼吸機(jī)患者的呼吸以174。如患者高熱行反復(fù)物理降溫后，體溫仍未降，應(yīng)將復(fù)測(cè)的體溫記錄于護(hù)理記錄單上。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)，死亡時(shí)間以“死亡于時(shí)分”的方式表述。(2)住院天數(shù)自入院當(dāng)日開(kāi)始計(jì)數(shù)，直至出院。護(hù)理文書(shū)主要包括體溫單、醫(yī)囑單(長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單)、手術(shù)清點(diǎn)及核查記錄、護(hù)理記錄、患者入／出院、護(hù)理評(píng)估單。文書(shū)中使用的計(jì)量單位一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙橫線畫(huà)在錯(cuò)字上，在畫(huà)線的錯(cuò)字上方用同色筆更正，注明修改時(shí)問(wèn)并簽全名，保持原記錄清晰可辨。護(hù)理文書(shū)是醫(yī)療文書(shū)不可缺少的重要組成部分，貫穿于醫(yī)療護(hù)理的全過(guò)程，是衡量醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)和法定性文件?；颊叱鲈簳r(shí)審閱一次。出院記錄應(yīng)包括：患者主訴，在住院期間經(jīng)什么治療、什么護(hù)理后的疾病轉(zhuǎn)歸及出院康復(fù)指導(dǎo)。凡記錄出入水量者由大夜班總結(jié)24小時(shí)出入量，在截止時(shí)間下用藍(lán)黑鋼筆畫(huà)線，線下填寫(xiě)總?cè)肓?、總出量，并將總?shù)填寫(xiě)在當(dāng)日下夜班體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。按時(shí)間順序準(zhǔn)確記錄患者的生命體征、具體搶救護(hù)理措施，停止搶救時(shí)間，必須于搶救工作結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成記錄。“St”醫(yī)囑一般在10分鐘內(nèi)執(zhí)行，搶救病人時(shí)，醫(yī)囑時(shí)間與執(zhí)行時(shí)間可一致。皮試陽(yáng)性者如青霉素，1應(yīng)標(biāo)記為青霉素(+)，“+”用紅鋼筆標(biāo)記。血壓：以mmHg為單位。如灌腸后大便一次填寫(xiě)1／E；灌腸后無(wú)大便填寫(xiě)O／E；1／E表示自行排便一次，灌腸后又排便一次。標(biāo)在開(kāi)始使用呼吸機(jī)時(shí)體溫單相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)30次黑線下，頂格填寫(xiě)，只在開(kāi)始時(shí)標(biāo)一次即可，之后不再繪制呼吸曲線，待病人自主呼吸恢復(fù)，呼吸機(jī)撤除后，再開(kāi)始繪制呼吸曲線。1冰帽，冰毯持續(xù)物理降溫時(shí)，不用按物理降溫繪制在體溫單上。(1)新入院病人，每日測(cè)體溫兩次(7Am一3Pm)，連測(cè)3天，體溫?zé)o異常時(shí)改為每日3PM測(cè)量一次。(一)體溫單的繪制體溫單用藍(lán)筆繪制，腋溫以“X”表示，兩次體溫之間用藍(lán)筆連線。手術(shù)后天數(shù)欄：用紅筆填寫(xiě)手術(shù)或分娩后日數(shù)，手術(shù)或分娩后當(dāng)日在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)縱行填寫(xiě)“手術(shù)”、“分娩”二字于40一42℃之間，術(shù)后次日為術(shù)后第一日，填寫(xiě)“l(fā)”，以后依次類推，填至術(shù)后1 4天。根據(jù)患者置管情況填寫(xiě)，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。直接在“血壓”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫(xiě)：清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。四、護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)要求：病重、病?；颊?，病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。三、醫(yī)囑單記錄要求，執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑后及時(shí)簽上全名及時(shí)間。（5）量（ml）欄按醫(yī)囑或?qū)？埔笥涗浥懦隽?，空格處填?xiě)排出液（引流、嘔吐、痰等）的名稱，將24小時(shí)量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)。②記錄頻次：將24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。（3）呼吸①以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，用紅色筆記錄在呼吸欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄。病?；颊呙咳諟y(cè)量體溫、脈搏、呼吸次。急診手術(shù)住院患者入院時(shí)間從患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)間算起，其他患者入院時(shí)間從到達(dá)病房辦理住院程序時(shí)間算起。：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的記錄的責(zé)任。第一篇：護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范學(xué)習(xí)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求一、基本要求《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（2010）》及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書(shū)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]125號(hào)）文件要求制定本規(guī)范。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。【填寫(xiě)說(shuō)明】：科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、入院日期，均使用正楷字體書(shū)寫(xiě)。除手術(shù)不寫(xiě)具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘，轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)。、脈搏、呼吸4次，、脈搏、呼吸6次，直至體溫降至正常范圍連續(xù)三天后再根據(jù)其護(hù)理級(jí)別測(cè)量體溫、脈搏、呼吸。③脈搏短絀患者應(yīng)同時(shí)測(cè)量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。（2）入量①單位：毫升（ml）。③其他情況：患者無(wú)大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無(wú)排便；11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門(mén)。使用HIS系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項(xiàng)，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。其中，由醫(yī)師填寫(xiě)醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間并簽名。（病危）患者出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室應(yīng)記錄。（BP），單位為毫米汞柱（mmHg）。住院天數(shù)欄：自入院第一日起連續(xù)填寫(xiě)至出院日。轉(zhuǎn)床病人，在體溫單床號(hào)欄內(nèi)標(biāo)記，如8房1床轉(zhuǎn)3房1床，應(yīng)標(biāo)記為“8－－1”。體溫繪制要準(zhǔn)確、可靠，病人外出、請(qǐng)假或拒測(cè)，應(yīng)在40～42℃之間相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用紅筆注明“外出、請(qǐng)假或拒測(cè)”，請(qǐng)假必須有請(qǐng)假條。繪制連續(xù)二次體溫之間病人發(fā)熱的體溫與降溫后測(cè)的體溫不繪制，但必須記錄在交接班本上。表示，174。大便：以次為單位，每24小時(shí)記錄一次，記前一天的大便次數(shù)，從入院第2天開(kāi)始填寫(xiě)。單純記錄出入水量者，詳細(xì)記錄在護(hù)理記錄單上，并把總量填在體溫單上。如在住院期間出現(xiàn)藥物過(guò)敏者，應(yīng)在相應(yīng)日期欄內(nèi)填寫(xiě)。誰(shuí)執(zhí)行誰(shuí)簽字，尤其搶救用藥、術(shù)前用藥、術(shù)前30分鐘應(yīng)用抗生素、藥物皮試等。各種治療搶救、護(hù)理措施：針對(duì)患者病情變化所執(zhí)行的各種治療搶救方法和采取的護(hù)理措施。排出量：包括尿量、大便量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓量、腹腔抽出液量、各種引流液量及各種傷口滲出量等，除大便記錄以克表示外，液體以毫升為單位記錄。轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)包括：患者主訴，在本科住院期間經(jīng)什么治療、什么護(hù)理后疾病的轉(zhuǎn)歸，及轉(zhuǎn)科目的。(2)護(hù)士長(zhǎng)或上級(jí)護(hù)士每日審閱并簽字，用紅鋼筆修改，每頁(yè)不超過(guò)三處，并在修改同一行簽名處簽字，并注明修改時(shí)間。2010年2月暫定第三篇：護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范護(hù)理文書(shū)是指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和。(四)書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)須文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。日期用公歷年，時(shí)間用北京時(shí)間，24小時(shí)制記錄。二、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及規(guī)范根據(jù)衛(wèi)生部要求，護(hù)理文書(shū)均可采用表格式，以簡(jiǎn)化書(shū)寫(xiě)內(nèi)容，縮短書(shū)寫(xiě)時(shí)間。每頁(yè)體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫(xiě)月日(如0326)，其余只填寫(xiě)日期。除手術(shù)不寫(xiě)時(shí)間外，其余均用漢字書(shū)寫(xiě)相應(yīng)時(shí)間，按24小時(shí)制，精確到分鐘。下次體溫與物理降溫前的體溫相連?！谌缑咳沼涗浐粑?次以上，則在相應(yīng)欄內(nèi)上下交錯(cuò)記錄，首次測(cè)量的呼吸次數(shù)記錄在上方。(3)體重①記錄頻次：新入院患者當(dāng)日即測(cè)量并記錄1次，以后根據(jù)醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)測(cè)量并記錄，每周至少一次。③單位：毫米汞柱(mmHg)。(二)長(zhǎng)期醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要開(kāi)立的、按時(shí)間反復(fù)執(zhí)行的書(shū)面醫(yī)囑。2．電子醫(yī)囑單(1)每班應(yīng)進(jìn)行電子醫(yī)囑的核對(duì)工作。(5)要求立即執(zhí)行的“st”醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。2．電子醫(yī)囑單(1)每班應(yīng)進(jìn)行電子醫(yī)囑的核對(duì)工作。(4)術(shù)畢，巡回護(hù)士及時(shí)將手術(shù)清點(diǎn)記錄歸入患者住院病歷。病危患者至少每班記錄1次，病重患者至少每日記錄1次，所有患者病情發(fā)生變化或意外情況隨時(shí)記錄。重點(diǎn)記錄查房者辨證施護(hù)內(nèi)容及處理意見(jiàn)，體現(xiàn)上級(jí)護(hù)師的指導(dǎo)情況。如患者使用鎮(zhèn)靜劑無(wú)法判斷意識(shí)狀態(tài)，可在意識(shí)欄內(nèi)記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。②出量：項(xiàng)目包括大便、小便、嘔吐量、出血量、各種引流量等，同時(shí)應(yīng)觀察其顏色 及性質(zhì)并記錄于病情欄內(nèi)。(11)病情觀察、護(hù)理措施及效果簡(jiǎn)要、客觀記錄護(hù)士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化、不同證型采取相應(yīng)的辨證護(hù)理措施。④呼氣末CO?以數(shù)字表示，計(jì)量單位為“mmHg”。?？谱o(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)?？谱o(hù)理特點(diǎn)。7．出院、轉(zhuǎn)出、死亡、入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩的患者要填寫(xiě)時(shí)間，其中手術(shù)患者應(yīng)填寫(xiě)回病房的時(shí)間。4．睡眠使用藥物時(shí)，應(yīng)詳細(xì)寫(xiě)明藥名、劑量；安置各種引流管者，應(yīng)注明管道名稱、部位、通暢情況；有疼痛癥狀的患者，應(yīng)寫(xiě)明疼痛部位、性質(zhì)、程度及發(fā)作時(shí)間等；皮膚有破損或壓瘡時(shí)，應(yīng)注明部位及程度等。④ 體溫不升者，用藍(lán)筆在35℃處頂格用“ ”表示，“ ”占23小格。清潔灌腸的病人，用E表示。③ 一次開(kāi)兩種及以上的藥物過(guò)敏試驗(yàn)，不能同時(shí)做，只能一種過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果出來(lái)以后，再做另外一種。② 24h總出入量，昨日7：00—今日7：00記錄在昨日7：00三測(cè)單相應(yīng)欄內(nèi)。④ 腎造瘺、膀胱造瘺、導(dǎo)尿等引流出的尿液也用“+”表示。主觀性病歷資料:死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄。年、月、日中間用 “、”連接。體溫正常后連測(cè)三次（時(shí)間順延），再改常規(guī)測(cè)試。入院時(shí)或住院期間因病情不能測(cè)體重時(shí)，用“平車” “臥床”表示。文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，眉欄齊全無(wú)漏項(xiàng)?；颊咦o(hù)理記錄單—記危重錄要求根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)（如手術(shù)和非手術(shù)的不同特點(diǎn)）： 病情欄內(nèi)應(yīng)客觀記錄患者24小時(shí)內(nèi)病情觀察情況、治療護(hù)理措施和效果。器械護(hù)士、巡回護(hù)士在記錄單上簽全名