【正文】 ，醫(yī)師表示無誤后，方可執(zhí)行。護(hù)士對(duì)此醫(yī)囑不需處理。（1）新入院及轉(zhuǎn)入的患者，報(bào)告患者床號(hào)、姓名、性別、年齡、入院時(shí)間、體溫及脈搏、主訴、病情、目前的主要癥狀、處理及效果，并交待下一班應(yīng)注意的事項(xiàng)。書寫要求：（1）交班報(bào)告應(yīng)在各班（白班、小夜、大夜）交班前1小時(shí)完成。（6）出院、轉(zhuǎn)出、死亡、轉(zhuǎn)入、入院、手術(shù)、分娩、病危、特級(jí)護(hù)理、預(yù)手術(shù)等，應(yīng)在姓名項(xiàng)下以紅筆注明。書寫時(shí)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間,采用24小時(shí)制記錄。遇跨月的第1日需填寫月一日(如0503),其余只填寫日期。手術(shù)病人術(shù)前一日,每每日測(cè)體溫四次。病人臨時(shí)外出檢查等2小時(shí)內(nèi),一律補(bǔ)測(cè)。新人院當(dāng)日和每周測(cè)一次血壓并記錄。不足24小時(shí)尿量的記錄方式為小時(shí)數(shù):尿量,如8h:60。(cm)新人院患者當(dāng)日應(yīng)測(cè)量身高并記錄。其中由醫(yī)師填寫開始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間。霧化吸入等。、處置等。(即刻醫(yī)屬執(zhí)行時(shí)間不超過15分鐘)。,應(yīng)將結(jié)果記入臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi),陽性者用紅筆寫“+”,陰性者用藍(lán)筆寫“一”,并注明藥物批號(hào)。2．根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫清醒、嗜睡、譫妄、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷深昏迷等。(2)出量單位為毫升(m)包括:尿量、大便、嘔吐量、各種引流量等。第四節(jié)手術(shù)清點(diǎn)記錄手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用器械、敷料等的記錄,應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)東后即時(shí)完成。體內(nèi)植入物的條形碼標(biāo)識(shí),也粘貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄單的背面。器械護(hù)士、巡回護(hù)士在手術(shù)清點(diǎn)記錄單上簽全名,簽名要清晰可辨。然后根據(jù)醫(yī)囑記錄血壓，手術(shù)當(dāng)天記錄一次 ? 出入量：根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量，帶引流管應(yīng)每天記錄引流量；記錄出入量（記尿量）的不繪小便次數(shù)? 大便：三天未大便者，應(yīng)處理并使用符號(hào)記錄1/E，大便失禁符號(hào) ＊? 血壓書寫：體溫單上血壓只記錄一次，BID的下午的血壓應(yīng)記錄在護(hù)理記錄單上 ? 出院記錄：出院當(dāng)日根據(jù)出院的時(shí)間繪制當(dāng)日的體溫、脈搏和呼吸 ? 體溫單的繪制：? 常規(guī)測(cè)試７am、３pm體溫? 新入院、轉(zhuǎn)入、℃應(yīng)連測(cè)四次正常后可改測(cè)每天二次? T 超過３９℃應(yīng)有降溫符號(hào)，紅鉛筆畫虛線表示； ℃、下降２℃應(yīng)有復(fù)試符號(hào)，紅鉛筆劃小鉤表示 ? 擅自離院的T不連線? 體溫不升在35℃線下用藍(lán)鉛寫不升，T不連線，并連測(cè)四次T ? 危重患者4h測(cè)一次T（二）醫(yī)囑單醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病情為病人擬定的有關(guān)各種檢查、治療、用藥和護(hù)理等具體的治療方案，由醫(yī)務(wù)人員共同執(zhí)行，護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)必須認(rèn)真、嚴(yán)格查對(duì)、對(duì)有疑問的醫(yī)囑，須待問、查清后方可執(zhí)行內(nèi)容：包括日期、時(shí)間、病人住院號(hào)、床號(hào)、姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、給藥時(shí)間及方法）、各種檢查治療手段?！薄?，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。如：需2小時(shí)翻身，不必每2小時(shí)記一次，交班前記錄日間協(xié)助患者每2小時(shí)更換體位，按摩受壓部位，觀察患者皮膚完整，無紅腫引流管：日間每2小時(shí)擠壓引流管一次，日間共引出血性液體100ml 手術(shù)患者護(hù)理記錄的內(nèi)容幾點(diǎn)回病房用的什么麻醉方式，做的什么手術(shù) ? ? ? ?回病房后的情況：是否清醒、生命體征、切口敷料有無滲出，引流條、量、色，輸液情況有幾組、什么藥、余量清醒時(shí)間、疼痛情況、使用鎮(zhèn)痛藥情況、劑量、效果患者自述的感覺次日手術(shù)者應(yīng)記錄術(shù)前準(zhǔn)備，用藥及睡眠情況等 手術(shù)護(hù)理記錄樣例? 在全麻下行“右肺上葉切除術(shù)”，13：00返回病房，帶回一組液體5%GS余量300ml 40gtt/min靜滴。自訴：“心慌、胸悶。言語流利，四肢肌力Ⅴ 級(jí)，周身皮膚完好。如：藥物中毒的患者，經(jīng)急診洗胃后入院；心梗患者經(jīng)急診心肺復(fù)蘇后入院；腸梗阻病人，1月前在某醫(yī)院做闌尾切除術(shù)，嘔血病人在家嘔幾次，量多少 ? 住院過程護(hù)理記錄：? 針對(duì)首次記錄中患者健康問題的病情觀察、治療、護(hù)理措施及效果? 病情變化時(shí)患者的主訴，發(fā)生變化的生命體征，護(hù)理查體獲得的陽性體征，針對(duì)病情變化采取的治療、護(hù)理措施及效果 ? 重要的健康教育內(nèi)容、效果護(hù)理措施護(hù)士獨(dú)立操作的：給予的臥位、皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理等 執(zhí)行醫(yī)囑的：根據(jù)醫(yī)囑所執(zhí)行的護(hù)理、治療措施 合作的措施：氣管切開、心肺復(fù)蘇、換藥等效果：患者接受治療或護(hù)理后的反應(yīng)結(jié)果,主要針對(duì)患者的健康問題采取措施后的效果觀察，記錄應(yīng)是客觀評(píng)價(jià)，忌用主觀判斷語言描述治療、護(hù)理效果。右手背有一靜脈留置針為急診帶入，處于急診帶入靜滴5%GS250ml、硝普鈉30mg，30ug/min輸液中，液體余200ml。住院當(dāng)天應(yīng)記錄：血壓（mmHg）、體重(kg)不能行走的寫（平車或輪椅）。不得采用刮、粘、涂等方法涂改。確認(rèn)手術(shù)所用無菌包內(nèi)器械干燥、潔凈、包內(nèi)化學(xué)指示物合格后方可使用。體溫若無特殊變化時(shí)至少每日測(cè)量4次,患者發(fā)生病情變化或搶救時(shí)應(yīng)隨時(shí)客觀、準(zhǔn)確記錄,遇有特殊情況,應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記、手術(shù)名稱、去手術(shù)室時(shí)間、返回病室時(shí)間及患者狀況、傷口、引引流及各種管道情況等。出現(xiàn)異常情況者以“”表示,并在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。二、要求 1．根據(jù)醫(yī)囑要求及相應(yīng)專科疾病護(hù)理特點(diǎn),密切觀察并及時(shí)客觀記錄患者病情變化、生命體征、給予的治療、護(hù)理措施和效果等。患者轉(zhuǎn)科、出院死亡時(shí)應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)屬欄內(nèi)注明轉(zhuǎn)科、出院、死亡時(shí)間,并用紅筆在長期醫(yī)下劃一橫線。每執(zhí)行一次均應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)做記錄,并注明執(zhí)行時(shí)間。其中由醫(yī)師填寫下達(dá)醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容。⑤各種特殊體位。一、長期醫(yī)囑囑單:包括患者姓名、性別、年齡、科別病室、床號(hào)、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))。(kg)新入院當(dāng)日和每周測(cè)一次體重并記錄。小時(shí)數(shù):出量,如入量18h:2500。使用呼吸機(jī)患者的呼吸在呼吸記錄區(qū)相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)以B表示。相鄰溫度用藍(lán)線相連。死亡時(shí)間應(yīng)以“死亡一X時(shí)x分”的方式表述。二、要求(一)楣欄、一般項(xiàng)目欄、呼吸記錄區(qū)、特殊項(xiàng)目欄均用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆正楷填寫,數(shù)字除特殊說明外,均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述,不書寫計(jì)量單位。做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。每一病人內(nèi)容寫完后，空一行。交清下一班需要完成的事情，特殊治療、檢查，注明床號(hào)、姓名、檢查項(xiàng)目。十一、交班本書寫內(nèi)容及要求交班本是由值班護(hù)士書寫的書面交班材料，是值班護(hù)士在值班時(shí)對(duì)本病室的護(hù)理工作動(dòng)態(tài)、患者的流動(dòng)情況和需要交代事宜的交班表述。住院期間青霉素試驗(yàn)陽性，用藍(lán)墨水筆在同一醫(yī)囑欄記錄青霉素批號(hào)。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，具體到分鐘。（2）臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間24小時(shí)以內(nèi)，一般僅執(zhí)行1次。書寫內(nèi)容：包括一般項(xiàng)目、術(shù)前交接項(xiàng)目、麻醉室恢復(fù)室項(xiàng)目、術(shù)后交接評(píng)估、手術(shù)物品清單等書寫要求：(1)記錄內(nèi)容必須真實(shí)及明確，清楚、逐項(xiàng)填寫。(4)同一階段的住院宣教內(nèi)容，患者及家屬已經(jīng)掌握，則 不需重復(fù)宣教；如不同階段的相同宣教內(nèi)容有不同之處可再次實(shí)施宣教，在對(duì)應(yīng)的項(xiàng)目欄內(nèi)重復(fù)打“√”，護(hù)士、患者或家屬簽名。護(hù)士長、護(hù)士及患者或家屬執(zhí)行手工簽名。書寫要求(1)入院患者護(hù)理評(píng)估單應(yīng)由當(dāng)班護(hù)士在2小時(shí)內(nèi)完成。(11)危重患者的搶救記錄應(yīng)與醫(yī)師協(xié)調(diào)一致，記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)。入量包括輸液、輸血、鼻飼、口服飲食含水量及飲水量等，如輸液應(yīng)注明液體加入藥物后的總量；出量包括大便、小便、嘔吐量、出血量、各種引流量、痰量等，同時(shí)應(yīng)觀察其顏色及性狀并記錄于病情觀察欄內(nèi)。(4)病情觀察、護(hù)理措施及效果記錄。如遇轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床用箭頭表示，格式按新護(hù)理四版常規(guī)。(8)一般護(hù)理記錄單除首次、病情變化轉(zhuǎn)單或轉(zhuǎn)科時(shí)需小結(jié)記錄，其他時(shí)間段無需病情小結(jié)。書寫要求：(1)每位新入院病人均建立護(hù)理記錄單（一般）。如藥品“劑量”的合理性、執(zhí)行“途徑”的正確性等。轉(zhuǎn)入病人體溫單的測(cè)量要求按入院常規(guī)執(zhí)行。0／E表示灌腸一次，無大便。大手術(shù)后病人每日測(cè)體溫、脈搏4次；中、小手術(shù)后病人每日測(cè)體溫、脈搏2次，連測(cè)7天。住院期間體溫單排列在病歷首頁，以便查看。使用的計(jì)量單位一律采用中華人民共和國法定計(jì)量單位。當(dāng)班護(hù)士書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)在錯(cuò)字上用同色筆劃雙線，在劃線錯(cuò)字上方用同色筆更正。是醫(yī)院分級(jí)管理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)中的重要一項(xiàng)，應(yīng)高度重視護(hù)理文書的書寫質(zhì)量。護(hù)理文書是護(hù)理臨床實(shí)踐的原始記錄文件，是具有價(jià)值的科學(xué)資料。適用于一般患者根據(jù)醫(yī)囑要求提供的基礎(chǔ)生命體征及觀察重點(diǎn)項(xiàng)目的記錄。第五節(jié)手術(shù)護(hù)理記錄，由手術(shù)室巡回護(hù)士書寫的記錄。為準(zhǔn)確記錄口服入液量，應(yīng)使用可計(jì)量的容器測(cè)量?！毒C合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力確定的特級(jí)護(hù)理患者均須記錄危重患者護(hù)理記錄，一級(jí)護(hù)理中的病重患者亦須記錄。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。導(dǎo)尿以“C”表示：如保留導(dǎo)尿，需記尿量，畫斜線表示，“C”為分母，尿量為分子。⑤心率大于180次/分的患者，其心率繪制于180次/分處。②物理降溫或藥物降溫半小時(shí)后，所測(cè)的體溫畫在物理降溫前的同一縱格內(nèi)，以紅“O”表示，并用紅虛線相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。例如，術(shù)后日數(shù)：12345/Ⅱ6/l7/28/39/4（用紅墨水筆）。：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和危重患者護(hù)理記錄。健康指導(dǎo)、護(hù)士簽名等。7．對(duì)患者所采取的護(hù)理措施如衛(wèi)生處理、查異物、限制活動(dòng)范圍、保護(hù)約束等應(yīng)具體實(shí)施方法；根據(jù)患者病情所采取的其他護(hù)理措施應(yīng)在“其他”欄內(nèi)寫明。5．產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)要求按醫(yī)囑及護(hù)理常規(guī)進(jìn)行觀察與記錄，每班至少記錄1次。6．其他記錄要求：囟門：平坦、凹陷或隆起；哭聲：響亮或弱；面色：紅潤、蒼白或發(fā)紺；皮膚：正常、蒼白或黃染；末梢循環(huán)：溫或涼?；杳裕簩?duì)任何刺激無反應(yīng)。4．7歲以下的患兒可以不測(cè)量脈搏、血壓、呼吸，病情需要或特殊情況者例外。（0）是指人為設(shè)定的呼吸次數(shù)。瞳孔包括大小及對(duì)光反應(yīng)。由手術(shù)室巡回護(hù)士與病房護(hù)士進(jìn)行交接。6．病情觀察及處置：包括患者的病情變化、藥物反應(yīng)、皮膚、飲食、睡眠、排泄等方面的異常情況，針對(duì)異常情況采取的措施以及處置后患者反應(yīng)、結(jié)果。意識(shí)、瞳孔的記錄須對(duì)照參照?qǐng)D示準(zhǔn)確填寫，瞳孔對(duì)光反射情況記錄在“病情觀察”欄內(nèi)。若無特殊情況住院患者護(hù)理記錄（續(xù)頁）的頁碼自第1頁開始編制。大手術(shù)患者，隨時(shí)觀察并記錄，每班至少記錄1次，直至72小時(shí)。首頁未記完的部分，可連續(xù)使用。其書寫須遵循護(hù)理文件書寫的基本原則和以下要求：1．住院患者護(hù)理記錄包括“住院患者記錄”（首頁）和“住院患者護(hù)理記錄”（續(xù)頁）。臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后由執(zhí)行人直接簽署在臨時(shí)醫(yī)囑單的相應(yīng)欄內(nèi)。醫(yī)囑的書寫應(yīng)符合衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局制定的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》第二十九條的部分規(guī)定。導(dǎo)尿以“C”表示、：如保留導(dǎo)尿，需記尿量，畫斜線表示，“C”為分母，尿量為分子。4）使用心臟起博器的患者，心率應(yīng)以紅“Θ”表示，相鄰心率用紅線相連。藥物降溫后的結(jié)果，應(yīng)記錄在護(hù)理記錄單上。若在第一次手術(shù)后的14天內(nèi)再行第二次手術(shù)，則在第一次手術(shù)日數(shù)的后面畫一斜線，再填寫“Ⅱ”。6．根據(jù)醫(yī)囑和患者病情需要，納入病歷管理的護(hù)理記錄單有：體溫單、醫(yī)囑執(zhí)行記錄、住院患者護(hù)理記錄首頁、一般患者護(hù)理記錄（續(xù)頁）、危重患者護(hù)理記錄、生命體征測(cè)量記錄、手術(shù)護(hù)理記錄單及各?？谱o(hù)理記錄（產(chǎn)科護(hù)理記錄、兒科護(hù)理記錄、新生兒護(hù)理記錄、新生兒危重患者護(hù)理記錄、ICU護(hù)理記錄）。根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條規(guī)定，護(hù)理有關(guān)記錄屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)患者要求可以復(fù)印或者復(fù)印的病歷資料，為此，護(hù)理人員必須重視護(hù)理文書書寫，嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱瞞、銷毀護(hù)理文書資料。3．護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水，記錄者須簽全名。二、一般護(hù)理文書書寫要求（一）體溫單1．體溫單為表格式，內(nèi)容包括：楣欄各項(xiàng)及患者住院周數(shù)、入院日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、藥物過敏記錄等。轉(zhuǎn)科由轉(zhuǎn)入科室填寫，轉(zhuǎn)科或搬床后，須在科別、床號(hào)等欄后面填寫新的科室和床號(hào)，并用“（）”表示。05）患者由于診療活動(dòng)而外出、請(qǐng)假等原因未測(cè)體溫時(shí)，在34C線以上相應(yīng)時(shí)間內(nèi)用藍(lán)黑墨水筆縱向填寫“外出”、“請(qǐng)假”等字樣（也可以用文字印模記錄），前后兩次體溫曲線斷開不相連?！北硎?，相鄰兩次呼吸用籃線相連。住院患者每周均需測(cè)量體重，記錄于當(dāng)天相應(yīng)格內(nèi)；危重患者或不能下地活動(dòng)者，應(yīng)以“臥床”表示。醫(yī)囑執(zhí)行記錄需客觀、真實(shí)、原始，這些人應(yīng)簽全名和執(zhí)行時(shí)間。轉(zhuǎn)錄的醫(yī)囑需經(jīng)兩人核對(duì)，準(zhǔn)確無誤后再執(zhí)行?！八幬镞^敏史”，若為“有”，則應(yīng)寫清具體的藥物名稱并打上“”，如青霉素。內(nèi)容包括記錄日期、時(shí)間、病情觀察情況、處置措施及效果、護(hù)士簽名。9患者出院時(shí)應(yīng)書寫出院護(hù)理記錄，須在患者出院24小時(shí)內(nèi)完成。2．依據(jù)《安徽省分級(jí)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)施要求（試行）》（皖衛(wèi)醫(yī)[2001]49號(hào)）的規(guī)定，危重患者護(hù)理記錄的適用對(duì)象是病情危重，需隨時(shí)觀察或監(jiān)護(hù)，以便進(jìn)行搶救的患者。固體食物須記錄其數(shù)量，再折算含水量予以記錄。3．手術(shù)前，護(hù)士應(yīng)檢查手術(shù)所用各種無菌包的滅菌時(shí)間、有效期限、滅菌效果和責(zé)任人，確認(rèn)符合要求后，記錄“合格”。三、?？谱o(hù)理文書書寫要求（一）ICU護(hù)理記錄1．ICU護(hù)理記錄是ICU護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)入住ICU的患者護(hù)理過程的客觀記錄。3）CVP系指中心靜脈壓。8)病情觀察及處置：如實(shí)記錄病情觀察情況、采取的護(hù)理措施和實(shí)際效果。6．新生兒意識(shí)狀態(tài)的判斷：清醒：彈足2～3次后患兒哭，聲音響亮，持續(xù)時(shí)間長，肢體活動(dòng)多。2．本記錄的書寫應(yīng)遵循“危重患者護(hù)理記錄”的基本要求，病情變化隨時(shí)記錄，病情穩(wěn)定每班至少記錄一次。2．本記錄的書寫應(yīng)遵循住院患者護(hù)理記錄的要求。危重患者應(yīng)書寫“危重患者護(hù)理記錄“。新入院患者，連續(xù)3天每班至少記錄1次，醫(yī)囑“病?！薄⒕窨铺丶?jí)護(hù)理患者，每班至少記錄1次。，記錄者須簽全名。住院日期首頁第一天及跨第一天需寫年、月、日。、脈搏、呼吸2次（7Am，3Pm），連續(xù)3天，體溫正常的患者每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸1次（3Pm）。④患者由于診療活動(dòng)而外出、拒測(cè)等原因未測(cè)體溫時(shí)，在34℃線以下相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水筆縱向填寫“外出”、“拒測(cè)”等字樣，前后兩次體溫曲線斷開不相連，每天最多寫2次外出（7Am，3Pm）。③如