護(hù)理文書與糾紛防范-預(yù)覽頁
【正文】 及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時的憑據(jù)作用日顯突出。 醫(yī)學(xué)文書和可疑醫(yī)療物品的保全 ?《 條例 》 第 16條、第 17條的規(guī)定 ?法條本身的缺陷 ?執(zhí)行中的注意事項 ?三方參與 ? 衛(wèi)生行政部門參與 ? 律師參閱 ? 兩個中立的見證人 ?制作封存筆錄 封存病歷記錄書寫注意事項 ?封存病歷程序啟動的條件 ?封存筆錄書寫注意事項 ?約定封存的期限 ,1年為限 ?逾期患方不到場視為放棄共同啟封的權(quán)利 ?來不及補(bǔ)寄搶救記錄的說明 ?有關(guān)文件未經(jīng)上級醫(yī)師審閱的說明 ?三方簽字 封存可疑醫(yī)療物品記錄書寫注意事項 ?主要是注意告知被封存物檢測時限，逾期不檢測，將失去檢測的價值。 （第 2條 ） 護(hù)理文書書寫規(guī)范（ 2） ? 基本要求（ 2） ? 病歷書寫原則：病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整。 (第 5條 ) 護(hù)理文書書寫規(guī)范（ 3） ? 基本要求（ 3） ? 修改要求：病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。 ?進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。 護(hù)理文書書寫規(guī)范（ 5） ? 住院病歷內(nèi)容 ：體溫單、醫(yī)囑單 、手術(shù)護(hù)理記錄單 、護(hù)理記錄 （一般病人護(hù)理記錄、重危患者護(hù)理記錄）（第 16條） ? 手術(shù)護(hù)理記錄：手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。 ? 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。 ? 一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。 ?引流量 500ml改為 50ml ?體溫曲線由 38℃ 改為 37℃ ?“患者主訴腹痛”改為“患者主訴無腹痛” ?字跡潦草，無法辨認(rèn)，不知所云。如未在規(guī)定時間范圍內(nèi)執(zhí)行醫(yī)囑，因怕時間不符檢查時扣分，記錄醫(yī)囑執(zhí)行時間與實(shí)際執(zhí)行時間不符。 ?如果發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故，可疑醫(yī)囑執(zhí)行人難以查找，是否執(zhí)行醫(yī)囑也無法證實(shí)。 ?礙于情面，不講原則，對有疑問醫(yī)囑不提出質(zhì)疑。 ?“病人夜間睡眠尚可”，而醫(yī)師查房病人放映一夜未睡。 護(hù)理文件書寫常見問題 (10) ? 護(hù)理記錄單書寫中存在的問題 ? 病情描述不準(zhǔn)確，記錄不及時，缺乏連續(xù)性 ?護(hù)士對動態(tài)的病情變化不能及時、準(zhǔn)確描述，如術(shù)后晨會交班時引流量為 100ml，護(hù)理記錄則只有 30ml，其他 79ml何時引流，什么性狀 ?記錄時間與病情變化時間不區(qū)分，病人病情變化的具體時間無從查證。 ?如一糖尿病患者合并眼底出血，在糖尿病科住院，護(hù)理記錄為“患者自述口干、口渴、睡眠差，指導(dǎo)患者熱水泡足，促進(jìn)睡眠”， 4天后轉(zhuǎn)入眼科病房，眼科護(hù)理記錄“現(xiàn)患者主訴雙眼失誤不清 1年，查視力為 ” ?絕對臥床病人，護(hù)理記錄缺乏對病人皮膚狀況、預(yù)防褥瘡發(fā)生所采取的措施進(jìn)行記錄。 護(hù)理文件書寫常見問題 (13) ? 存在問題的護(hù)理文書總體法律評價 ? 好的護(hù)理記錄可以印證醫(yī)師病歷內(nèi)容，彌補(bǔ)醫(yī)師病歷的不
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