護(hù)理文書與糾紛防范-預(yù)覽頁(yè)
【正文】 及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時(shí)的憑據(jù)作用日顯突出。 醫(yī)學(xué)文書和可疑醫(yī)療物品的保全 ?《 條例 》 第 16條、第 17條的規(guī)定 ?法條本身的缺陷 ?執(zhí)行中的注意事項(xiàng) ?三方參與 ? 衛(wèi)生行政部門參與 ? 律師參閱 ? 兩個(gè)中立的見證人 ?制作封存筆錄 封存病歷記錄書寫注意事項(xiàng) ?封存病歷程序啟動(dòng)的條件 ?封存筆錄書寫注意事項(xiàng) ?約定封存的期限 ,1年為限 ?逾期患方不到場(chǎng)視為放棄共同啟封的權(quán)利 ?來(lái)不及補(bǔ)寄搶救記錄的說(shuō)明 ?有關(guān)文件未經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審閱的說(shuō)明 ?三方簽字 封存可疑醫(yī)療物品記錄書寫注意事項(xiàng) ?主要是注意告知被封存物檢測(cè)時(shí)限，逾期不檢測(cè)，將失去檢測(cè)的價(jià)值。 （第 2條 ） 護(hù)理文書書寫規(guī)范（ 2） ? 基本要求（ 2） ? 病歷書寫原則：病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。 (第 5條 ) 護(hù)理文書書寫規(guī)范（ 3） ? 基本要求（ 3） ? 修改要求：病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。 ?進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。 護(hù)理文書書寫規(guī)范（ 5） ? 住院病歷內(nèi)容 ：體溫單、醫(yī)囑單 、手術(shù)護(hù)理記錄單 、護(hù)理記錄 （一般病人護(hù)理記錄、重?；颊咦o(hù)理記錄）（第 16條） ? 手術(shù)護(hù)理記錄：手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。 ? 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。 ? 一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。 ?引流量 500ml改為 50ml ?體溫曲線由 38℃ 改為 37℃ ?“患者主訴腹痛”改為“患者主訴無(wú)腹痛” ?字跡潦草，無(wú)法辨認(rèn)，不知所云。如未在規(guī)定時(shí)間范圍內(nèi)執(zhí)行醫(yī)囑，因怕時(shí)間不符檢查時(shí)扣分，記錄醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間與實(shí)際執(zhí)行時(shí)間不符。 ?如果發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故，可疑醫(yī)囑執(zhí)行人難以查找，是否執(zhí)行醫(yī)囑也無(wú)法證實(shí)。 ?礙于情面，不講原則，對(duì)有疑問(wèn)醫(yī)囑不提出質(zhì)疑。 ?“病人夜間睡眠尚可”，而醫(yī)師查房病人放映一夜未睡。 護(hù)理文件書寫常見問(wèn)題 (10) ? 護(hù)理記錄單書寫中存在的問(wèn)題 ? 病情描述不準(zhǔn)確，記錄不及時(shí)，缺乏連續(xù)性 ?護(hù)士對(duì)動(dòng)態(tài)的病情變化不能及時(shí)、準(zhǔn)確描述，如術(shù)后晨會(huì)交班時(shí)引流量為 100ml，護(hù)理記錄則只有 30ml，其他 79ml何時(shí)引流，什么性狀 ?記錄時(shí)間與病情變化時(shí)間不區(qū)分，病人病情變化的具體時(shí)間無(wú)從查證。 ?如一糖尿病患者合并眼底出血，在糖尿病科住院，護(hù)理記錄為“患者自述口干、口渴、睡眠差，指導(dǎo)患者熱水泡足，促進(jìn)睡眠”， 4天后轉(zhuǎn)入眼科病房，眼科護(hù)理記錄“現(xiàn)患者主訴雙眼失誤不清 1年，查視力為 ” ?絕對(duì)臥床病人，護(hù)理記錄缺乏對(duì)病人皮膚狀況、預(yù)防褥瘡發(fā)生所采取的措施進(jìn)行記錄。 護(hù)理文件書寫常見問(wèn)題 (13) ? 存在問(wèn)題的護(hù)理文書總體法律評(píng)價(jià) ? 好的護(hù)理記錄可以印證醫(yī)師病歷內(nèi)容，彌補(bǔ)醫(yī)師病歷的不
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