護(hù)理文書與糾紛防范-全文預(yù)覽
【正文】 護(hù)理告知 護(hù)患溝通 法定性 法律要求 護(hù)理技巧 范圍，內(nèi)容 特定護(hù)理事項(xiàng) 護(hù)理、生活等多方面 對(duì)象 先患者，后家屬 隨機(jī) 性質(zhì) 護(hù)理工作一部分 與護(hù)理工作有關(guān) 護(hù)理告知 ? 告知的主體 ? 護(hù)士 ? 告知的對(duì)象 ? 首先是患者，其次是患者家屬 ? 告知的內(nèi)容 ? 與治療、護(hù)理相關(guān)的內(nèi)容 ? 告知的方式 ? 口頭、公示為主，少用書面告知 護(hù)理告知 ? 告知的意義和作用 ? 履行法定職責(zé) ? 增強(qiáng)患者及其家屬對(duì)治療、護(hù)理的了解，化解不必要的糾紛 ? 增強(qiáng)護(hù)理效果 ? 預(yù)防醫(yī)療事故、護(hù)理事故 護(hù)理糾紛案例分析 ? 案情 ? 法院判決 ? 觀點(diǎn)、分析 ? 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn) 。 ? 好的護(hù)理病歷可以成為護(hù)理人員保護(hù)自身合法權(quán)益的重要證據(jù)。 護(hù)理文件書寫常見(jiàn)問(wèn)題 (12) ? 護(hù)理記錄單書寫中存在的問(wèn)題 ? 護(hù)理記錄的內(nèi)容過(guò)于局限 ?護(hù)理工作中有許多不可預(yù)測(cè)的情況，如護(hù)士罵人、對(duì)輸液體有異物的爭(zhēng)議、自殺、外出等，護(hù)士應(yīng)如實(shí)記錄，對(duì)可能發(fā)生爭(zhēng)議、糾紛的，護(hù)士應(yīng)客觀真實(shí)記錄，不要加主觀評(píng)價(jià)。如 19： 00記錄中描述“患者主訴腹痛，現(xiàn)已緩解”，記錄中未描述何時(shí)主訴腹痛，給予什么處理，持續(xù)時(shí)間。護(hù)士應(yīng)詢問(wèn)病人，并記錄為“患者訴 ……” ?其他：患者夜間病情平穩(wěn)、患者生命體征平穩(wěn)、血常規(guī)未見(jiàn)明顯異常，都應(yīng)具體描述情況或者數(shù)值。 ?如某醫(yī)院一位患者體溫 39℃ ，護(hù)士通知醫(yī)師，醫(yī)師口頭醫(yī)囑注射安痛定 3ml，護(hù)士未堅(jiān)持讓醫(yī)師先開(kāi)醫(yī)囑后執(zhí)行的要求，當(dāng)注射發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)后，醫(yī)師不承認(rèn)有過(guò)此項(xiàng)口頭醫(yī)囑，護(hù)士責(zé)任。 ?如某醫(yī)療糾紛中，病人認(rèn)為某貴重藥品沒(méi)有使用，從而影響療效。 ?臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后未簽字、未作記錄，如青霉素過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果，未在醫(yī)囑單、體溫單上標(biāo)記、簽名。尤以簽名突出。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。 護(hù)理文書書寫規(guī)范（ 7） ? 體溫單（第 31條） ? 體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。 ? 醫(yī)囑不得涂改。手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械和敷料量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。 護(hù)理文書書寫規(guī)范（ 4） ? 基本要求（ 4） ? 病歷審閱修訂：上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。 （第三條 ） ? 病歷書寫工具：住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。因此，醫(yī)患雙方努力尋找檢測(cè)機(jī)構(gòu)，尤其是基層，更是如此。因此對(duì)病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對(duì)的是來(lái)自廣大患者及社會(huì)的挑剔以及法律的約束。 醫(yī)護(hù)人員要轉(zhuǎn)變病歷觀念（ 2） ? 病歷的功能在擴(kuò)展 ? 刑事或者民事傷害案件中的證據(jù) ? 商業(yè)保險(xiǎn)理賠的根據(jù) ? 醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù) ? 醫(yī)療鑒定依據(jù) ? 醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù) ? 病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時(shí)的原始證據(jù)作用
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