護理文書書寫規(guī)范及要求(1)-全文預覽
【正文】 項填寫。簡要記錄患者病情以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。如有上述情況則要在病情觀察欄內(nèi)說明。 ? ，單位為升 /分（ L/min）。 ? （ BP），單位為毫米汞柱（ mmHg）。 ? (P)/心率（ HR），單位為次 /分。 ? 。 （二）項目內(nèi)容 ? 、入量，單位為毫升（ ml）。 ? 7. 病情欄內(nèi)客觀記錄患者病情觀察，護理措施和效果等。護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點設計并書寫，以簡化、實用為原則。醫(yī)囑不得涂改，需要取消時，應當使用紅色筆標注“取消”字樣并簽醫(yī)師全名。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間。 ? 3醫(yī)囑有藥物過敏試驗者，應及時將藥物過敏試驗的結(jié)果填寫在醫(yī)囑單上，執(zhí)行者在醫(yī)囑單上簽名。 ?③特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”“平車”。 ?③其他情況：患者無大便，以“ 0”表示；灌腸后大便以“ E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例： 1/E表示灌腸后大便1次； 0/E表示灌腸后無排便； 1 1/E表示自行排便 1次，灌腸后又排便 1次；“ ＊ ”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。 ?②記錄頻次：將 24小時小便次數(shù)或總量記錄在相應日期欄內(nèi) ,每隔 24小時填寫 1次。 （ 2）入量 ?①單位：毫升（ ml）。 ? ②記錄方式：收縮壓 /舒張壓（ 130/80）。第一次呼吸數(shù)應當記錄在上方。表示。 ? ②脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。 C以下者， 23:00和 3:00酌情免試。:00),新入院病人，即時測量體溫一次，記錄在相應的時間內(nèi)。 ?④體溫不升時，可將“不升”二字寫在 35℃ 線以下?；颊呷朐簳r間從到達病房辦理住院程序時間算起。 ?（ 1）體溫 ? ① 40℃ － 42℃ 之間的記錄：用紅色水筆在40℃ － 42℃ 之間以正楷漢字縱向頂格填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術、分娩、出院、死亡等。 ? （ 2）住院天數(shù)：自入院當日開始計數(shù)，直至出院。 【 填寫說明 】 ? ：科室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、入院日期，均使用正楷字體書寫。 二、體溫單填畫要求 ? 、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 ? 4. 護理文書一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，日期用年－月－日，時間采用 24小時制，具體到分鐘。因為氣管套管位于聲門下，氣流不能經(jīng)過聲門，所以氣管切開期間病人不能說話。這個過程就叫氣管切開，氣管切開后，醫(yī)生將一個套管置入氣管聲門的下方。 ? 3. 護理文書一律使用藍黑墨水筆或碳素墨水筆書寫。 ? 7. 書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用雙橫線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。 ? 8. 實習護士、試用期護士、未取得護士資格證書或未經(jīng)注冊護士書寫的護理記錄，應由本醫(yī)療機構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護士審閱并簽名， ? 9. 進修護士由接受進修的醫(yī)療
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