【正文】 書寫試題護(hù)理是主要學(xué)習(xí)相關(guān)的人文社會(huì)科學(xué)知識(shí)和醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、預(yù)防保健的基本理論知識(shí)，受到護(hù)理學(xué)的基本理論、基本知識(shí)和臨床護(hù)理技能的基本訓(xùn)練。（），每頁(yè)體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫（）。，以（）表示，大便失禁以（）表示，人工肛門用（）表示。：（20分，每題2分）（）。病情變化隨時(shí)記錄，病情穩(wěn)定后每4小時(shí)至少記錄1次（），護(hù)士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容, 需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色筆標(biāo)注“取消”字樣并簽名，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構(gòu)成圖像（），均簽全名，在搶救時(shí)可一人核對(duì)，簽全名。（）≥2℃，或突然下降≥2℃都要進(jìn)行復(fù)試。（）。（）。（）（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重、病危患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。二、護(hù)理文書內(nèi)容及要求護(hù)理文書是病歷資料的組成部分，書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。未注冊(cè)護(hù)士、實(shí)習(xí)學(xué)生不能單獨(dú)簽名，應(yīng)經(jīng)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱、修改并簽名。其中，由醫(yī)師填寫開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間。手術(shù)護(hù)理記錄單內(nèi)容包括患者姓名、科別、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)用物清點(diǎn)核對(duì)情況、護(hù)理記錄、粘貼體內(nèi)植入物條形碼和爬行卡。護(hù)理記錄適用于所有病重、病?；颊?，以及二、三級(jí)護(hù)理病情發(fā)生變化的患者，需要監(jiān)護(hù)的患者；手術(shù)、特殊治療或特殊用藥者； 醫(yī)囑需記錄相應(yīng)的客觀指標(biāo)者；各?？朴刑厥庖笳?；有自殺傾向的患者；有行為異常、精神障礙者。評(píng)估內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、及時(shí)。（九）壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表為住院患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士完成。二、楣欄項(xiàng)目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)，均使用正楷字體書寫。（二）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開(kāi)始計(jì)數(shù)，直至出院?；颊呷朐?、轉(zhuǎn)入、死亡等項(xiàng)目后畫一豎線，其下用中文書寫時(shí)間。（3）℃，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。（6）若患者因拒測(cè)、外出進(jìn)行診療活動(dòng)或請(qǐng)假等原因未能測(cè)量體溫時(shí)，則在體溫單40℃－42℃之間用紅鋼筆在相應(yīng)的時(shí)間縱格內(nèi)填寫“拒測(cè)”、“外出”、或“請(qǐng)假”等，并且前后兩次體溫?cái)嚅_(kāi)不相連。3．呼吸（1）用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。1．血壓（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。（2）單位：毫升（ml）。（2）排尿符號(hào)：導(dǎo)尿以“C”表示；尿失禁以“※”表示。（3）單位：次/日。7．身高（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量身高并記錄。一、記錄頻次：護(hù)理記錄單書寫規(guī)范 病?；颊摺⑻丶?jí)護(hù)理患者應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，隨時(shí)記錄，不得少于30分鐘記錄1次；病重患者、一級(jí)護(hù)理患者隨時(shí)觀察病情，根據(jù)患者病情狀況適時(shí)記錄，但不得少于一小時(shí)記錄一次。手術(shù)患者，術(shù)前一天每班次記錄一次，術(shù)后連續(xù)記錄三天，有病情變化隨時(shí)記錄。意識(shí)：根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。血壓：?jiǎn)挝粸楹撩坠╩mHg），直接在“血壓”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（2）.出量：?jiǎn)挝粸楹辽╩l），出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時(shí)，寫明顏色、性狀。1設(shè)定項(xiàng)目以外的情況，如?？瓢Y狀、體征和處置要點(diǎn)等其他內(nèi)容記錄在“病情觀察及措施”欄中。1護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，要在執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間欄內(nèi)或門急診病人手冊(cè)相應(yīng)醫(yī)囑項(xiàng)目的右下方，注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名。青霉素陽(yáng)性結(jié)果用紅墨水記錄在體溫單首頁(yè)。第四篇：護(hù)理文書書寫護(hù)理文件是住院病歷的一部分，包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單、入院評(píng)估、健康教育、出院記錄、翻身單等 病歷重要性：① 病歷作為第一手信息資料，對(duì)醫(yī)療、保健、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理其著重要作用② 是解決醫(yī)療糾紛、判定法律責(zé)任、醫(yī)療保險(xiǎn)等事項(xiàng)的重要依據(jù) 書寫基本規(guī)范：、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文 ，署名 要簽全名，以明確責(zé)任如有帶教學(xué)生，署名方式：老師姓名/學(xué)生姓名 、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。住院當(dāng)天應(yīng)記錄：血壓（mmHg）、體重(kg)不能行走的寫（平車或輪椅）。在醫(yī)生寫明停止時(shí)間后失效停止醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)把相應(yīng)的服藥、治療等項(xiàng)目在相關(guān)轉(zhuǎn)抄單內(nèi)用紅筆從內(nèi)容中間劃杠注銷，并注明時(shí)間。右手背有一靜脈留置針為急診帶入，處于急診帶入靜滴5%GS250ml、硝普鈉30mg，30ug/min輸液中，液體余200ml。Ι級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，吸氧4L/min，取半臥位，心電監(jiān)護(hù)示:竇律，心率110次/分。如：藥物中毒的患者，經(jīng)急診洗胃后入院；心梗患者經(jīng)急診心肺復(fù)蘇后入院；腸梗阻病人，1月前在某醫(yī)院做闌尾切除術(shù)，嘔血病人在家嘔幾次，量多少 ? 住院過(guò)程護(hù)理記錄：? 針對(duì)首次記錄中患者健康問(wèn)題的病情觀察、治療、護(hù)理措施及效果? 病情變化時(shí)患者的主訴，發(fā)生變化的生命體征，護(hù)理查體獲得的陽(yáng)性體征，針對(duì)病情變化采取的治療、護(hù)理措施及效果 ? 重要的健康教育內(nèi)容、效果護(hù)理措施護(hù)士獨(dú)立操作的：給予的臥位、皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理等 執(zhí)行醫(yī)囑的：根據(jù)醫(yī)囑所執(zhí)行的護(hù)理、治療措施 合作的措施：氣管切開(kāi)、心肺復(fù)蘇、換藥等效果：患者接受治療或護(hù)理后的反應(yīng)結(jié)果,主要針對(duì)患者的健康問(wèn)題采取措施后的效果觀察，記錄應(yīng)是客觀評(píng)價(jià)，忌用主觀判斷語(yǔ)言描述治療、護(hù)理效果?！庇陔p路輸液中，善寧組液體余200ml，8gtt/min，林格組500ml 60gtt/min。言語(yǔ)流利，四肢肌力Ⅴ 級(jí)，周身皮膚完好。遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)往心內(nèi)科，攜帶氧氣袋，護(hù)送前往 轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄樣例 2 111pmT36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)至內(nèi)分泌，患者昏睡，留置尿管通暢，留置胃管通暢，患者日內(nèi)排尿370ml。記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘 要求：（1）醫(yī)生開(kāi)出病危、病重醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)用“危重患者護(hù)理記錄單”進(jìn)行危重患者護(hù)理記錄（2）詳細(xì)準(zhǔn)確記錄生命體征，記錄時(shí)間具體到小時(shí)、分鐘，病情變化隨時(shí)記錄。重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要、有連貫性。是病歷的重要組成部分。護(hù)理文書均可以采用表格式。、脈搏繪制欄:包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。(二)一般項(xiàng)目欄: :住院日期每頁(yè)第一日及跨第一日需填寫年月日(如20100503)其余六日只填日。如在14天內(nèi)又行第二次手術(shù),則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母,第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。新人院和手術(shù)后病人每日測(cè)體溫四次,連測(cè)三天。脈搏和呼吸測(cè)量次數(shù)一般同體溫測(cè)量次數(shù)。物理降溫30分鐘后測(cè)得的體溫用紅圈“O”,表示,劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi),用紅色虛線與降溫前的體溫相連,下次體溫與物理降溫前的體溫相連。脈搏與體溫重疊時(shí),先劃體溫符號(hào),再用紅筆在體溫符號(hào)外劃“O“。(四)特殊項(xiàng)目欄: (mmhg)用數(shù)字表示。記錄方式:收縮壓/舒張壓(如13080)。出量18h:1500 ,填人相應(yīng)日期內(nèi)?！?/2E”表示灌腸兩次后大便3次。因病情等原因不能測(cè)體重者此欄內(nèi)按患者具體情況記錄“臥床”或“平車“”。:可作為需觀察增加內(nèi)容和項(xiàng)目,如記錄管路情況等(五)頁(yè)碼用黑藍(lán)筆阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。:包括醫(yī)囑開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)屬內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁(yè)碼。②護(hù)理級(jí)別。⑥特殊處理:如測(cè)血壓、脈搏、呼吸q2h,記出入量。⑨靜脈點(diǎn)滴用藥。由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名。2．靜脈輸入多種藥物時(shí),應(yīng)合理分步開(kāi)出醫(yī)囑,護(hù)士嚴(yán)格按醫(yī)囑分步執(zhí)行。指定執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)應(yīng)嚴(yán)格在指定日時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。另取一張醫(yī)囑單,在第一行格內(nèi)寫“重整醫(yī)囑”,并在日期和時(shí)間欄內(nèi)注明當(dāng)時(shí)重整醫(yī)屬的日期和時(shí)間。,護(hù)土不執(zhí)行口頭醫(yī),若因搶教危重患者要執(zhí)行口頭醫(yī)屬時(shí),護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容,在得到醫(yī)生認(rèn)可后方可執(zhí)行,搶救結(jié)東后醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑(不得超過(guò)6小時(shí))。適用于所有病重病危患者,以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。記錄時(shí)間采用24小時(shí)制,應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。出現(xiàn)異常情況者(如壓瘡病歷書寫規(guī)范出血點(diǎn)、破損、水腫等)以“x”“表示,并在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。(1)入量單位為毫升(m)包括:每餐所進(jìn)食物、飲水量(包括口服及鼻飼管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等)經(jīng)靜脈輸注的各種藥液等。次晨7時(shí)用藍(lán)黑筆總結(jié)24小時(shí)(7:007:00)出入液量,并用紅筆雙線標(biāo)識(shí),然后記錄在體溫單上。、死亡時(shí)間 10按時(shí)間先后,于相應(yīng)欄內(nèi)記錄備用醫(yī)囑執(zhí)行情況 。器械護(hù)土和巡回護(hù)土簽名。同時(shí)將包外標(biāo)識(shí)留存,粘貼或記錄于手術(shù)清點(diǎn)記錄單的背面。(5)清點(diǎn)時(shí),如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不相符合時(shí),護(hù)土應(yīng)當(dāng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找,如手術(shù)醫(yī)師拒絕,應(yīng)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師處理。3.“備注”欄內(nèi)記錄術(shù)中出現(xiàn)的特殊問(wèn)題及處理情況,需醫(yī)師簽字的項(xiàng)目要請(qǐng)醫(yī)師確認(rèn)后簽