護(hù)理文件書寫要求-資料下載頁
2025-06-16 03:40本頁面
【正文】 理措施的指導(dǎo)應(yīng)予記錄。 ?出院護(hù)理記錄樣例 11 10am 預(yù)約明日出院，指導(dǎo)家庭自備氧氣的應(yīng)用注意事項，指導(dǎo)室內(nèi)鍛煉，床邊活動防止摔倒等老年護(hù)理常識，患者及家屬表示了解 ?護(hù)理記錄要求提示： ? 擅自離院、外出檢查者要及時記錄外出時間和返回時間 ? 患者體溫超過 ℃ ，每班都要記錄直到體溫正常為止，并寫明如何處理及結(jié)果 ? 一級護(hù)理患者要記錄心理變化，輸液情況，病情觀察，皮膚，護(hù)理（如翻身），術(shù)后指導(dǎo)飲食、功能鍛煉等 ?護(hù)理記錄要求提示： ? 根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行的治療，如打止痛藥、發(fā)燒患者物理降溫、便秘患者應(yīng)用開塞露等一定要記錄，并要評價并記錄處理后的結(jié)果 ? 患者拒絕治療或護(hù)理，不聽從護(hù)理人員勸告使用危險品（如熱水袋），在記錄上要寫明，并告知醫(yī)生，患者及家屬需要簽字 如何減輕護(hù)理記錄書寫負(fù)擔(dān) ⒈ 每日均要進(jìn)行的護(hù)理觀察項目 ⒉ 時間性的護(hù)理操作 ⒊ 針對上次記錄中存在健康問題的連續(xù)治療、護(hù)理措施及效果 ⒋ 患者不適主訴、前次記錄中不適主訴的轉(zhuǎn)歸 ⒌ 發(fā)生變化的生命體征、護(hù)理查體的陽性體征 ⒍ 針對病情變化或需要采取的治療、護(hù)理措施及效果 ⒎ 針對患者現(xiàn)有問題的健康教育、告知的主要內(nèi)容 ⒏ 合理運用法律、法規(guī)賦予的修改方式 書寫護(hù)理記錄要有連續(xù)性 危重患者護(hù)理記錄： 是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng) ?？频淖o(hù)理特點 書寫 內(nèi)容包括： 患者姓名、科別、床號、住院號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。 記錄時間應(yīng)具體到分鐘 要求： （ 1） 醫(yī)生開出病危 、 病重醫(yī)囑后 ， 護(hù)士應(yīng)及時用 “ 危重患者護(hù)理記錄單 ”進(jìn)行危重患者護(hù)理記錄 （ 2） 詳細(xì)準(zhǔn)確 記錄生命體征 ， 記錄時間具體到小時 、 分鐘 ， 病情變化隨時記錄 。 病危者體溫?zé)o特殊變化時每天至少要有 4次記錄 ， 特殊情況增加記錄次數(shù) （ 3） 準(zhǔn)確 記錄出入量 ， 入量 記實入量 ， 包括：食物的含水量 、 每次飲入水量 、 液體 、 血液相應(yīng)時間的輸入量； 出量 包括：尿量 、 嘔吐量 、痰液量 、 大便 、 出血量 、 各種引流液量 。 并將其顏色 、 性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi) 。 日間小結(jié) 、 24小時總結(jié)用紅墨水筆雙線標(biāo)識 （ 4） 病情觀察情況 、 護(hù)理措施和效果 應(yīng)客觀記錄患者 24小時內(nèi)病情觀察情況 、 護(hù)理措施和效果 。 重點突出 、 簡明扼要 、 有連貫性 。 手術(shù)患者還重點記錄麻醉方式 、 手術(shù)名稱 、 患者返回病室時的狀況 、 傷口 、 引流情況等 （ 四 ） 手術(shù)護(hù)理記錄 指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用的器械 、 敷料的記錄 ， 應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成 。 內(nèi)容包括患者姓名 、 住院號 、 手術(shù)日期 、 手術(shù)名稱 、 術(shù)中護(hù)理情況 、 所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對 、 巡回護(hù)士和器械護(hù)士簽名等 （ 五 ） 其他護(hù)理文件 生命征記錄單 、 出入量記錄單 、 翻身單 、 巡視單 、 入院評估 、 出院記錄 、健康教育記錄單等 住院病歷的 保管和管理 患者入院后 ， 所有建立的醫(yī)療文件有護(hù)士按規(guī)定順序排列好 ，置病歷夾內(nèi)保管 出院后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時將所有的醫(yī)療文件填寫并檢查完畢，有護(hù)士按規(guī)定排列順序整理好，作初步的裝訂，待病案室工作人員上門回收，妥善管理和保存 住院期間 ， 護(hù)士應(yīng)遵守 “ 病歷書寫規(guī)范和保存制度 ” 及 “ 保護(hù)性醫(yī)療制度 ” ① 病歷要妥善保存 ， 非本院醫(yī)務(wù)人員不得進(jìn)入辦公室翻閱病歷 ② 本院醫(yī)務(wù)人員除了教學(xué)醫(yī)療工作外 ， 不允許到他科查閱病歷 ③ 未經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意 ， 院外任何單位和個人不得調(diào)借和摘抄病歷資料 。 司法機關(guān) 、 醫(yī)療保險要調(diào)查病歷 ， 亦須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意 ④ 患者若需要復(fù)印病歷資料 ， 由科室領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)患者的要求以及 《 醫(yī)療事故處理條例 》 規(guī)定能提供患者復(fù)印病歷資料的范圍 ， 向醫(yī)務(wù)科提出申請批準(zhǔn) ， 指定人員將病歷送到指定地方復(fù)印
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