【正文】 護(hù)士測(cè)到的）、特殊主訴（胸悶、咳嗽、心悸、腹瀉、便秘、皮膚情況、嘔吐、疼痛評(píng)分有變化等）要記錄并有評(píng)價(jià)。、特殊管道帶入或新臵入、維護(hù)中有問(wèn)題者、拔管時(shí)及時(shí)記錄。管道周圍皮膚要描述。、特殊治療（輸血、輸白蛋白、血透、腹透、環(huán)磷酰胺沖擊、深靜脈封管、胸穿、骨穿、腎穿等）要記錄，有異?；虿∏樽兓咝杓皶r(shí)記錄。風(fēng)險(xiǎn)事件：評(píng)估后各種風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案內(nèi)容需及時(shí)記錄。轉(zhuǎn)科小結(jié)。壓瘡要記錄評(píng)分、部位、面積、分級(jí)、創(chuàng)面描述、措施。、健康教育要記錄：各種胰島素筆的安裝使用、胰島素的注意事項(xiàng)、低血糖反應(yīng)的癥狀及處理等。、血壓高低、體溫高低、血糖高低要記錄并及時(shí)評(píng)價(jià)。1危重病人每班必須體現(xiàn)護(hù)理級(jí)別、神志、生命體征、氧流量、臥位、飲食、各種管道刻度、尿色尿量、病危病人要體現(xiàn) Q4H 的體溫。如遇換頁(yè)的第一行也必須全部體現(xiàn)。、要體現(xiàn)病人有無(wú)貧血、浮腫、乏力等。1有精神病者、情緒異常者要記錄。、胰島素泵上泵后要指導(dǎo)測(cè)血糖次數(shù)、時(shí)間及報(bào)警情況，要記錄管道是否安臵妥當(dāng)、機(jī)器是否在工作狀態(tài)。、糖尿病酮癥酸中毒要體現(xiàn)皮膚黏膜、呼吸氣味、尿中酮體幾個(gè)“+”。1甲亢要體現(xiàn)有無(wú)突眼、心率。、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎要體現(xiàn)關(guān)節(jié)有無(wú)畸形，有無(wú)晨僵。1甲減病人要體現(xiàn)有無(wú)粘液性水腫。、低血糖要描述癥狀、進(jìn)食食物的具體量、過(guò)后及時(shí)評(píng)價(jià)。糖尿病足要描述傷口面積、深度、皮膚顏色、溫度、感覺(jué)。2要體現(xiàn)肌力。心內(nèi)科護(hù)理記錄單書寫要求、病重病危者：班班記錄，病情變化及時(shí)記錄。生命體征，指標(biāo)：(1）心電監(jiān)護(hù)者每小時(shí)記錄一次監(jiān)測(cè)指標(biāo)(2）病危者每小時(shí)記錄體溫、脈搏(3）體溫異常及復(fù)測(cè)體溫及時(shí)記錄(4）測(cè)血壓、脈搏醫(yī)囑（qd、bid血壓記在體溫單上）(5）心率異常者及時(shí)記錄、皮膚有破損或壓瘡的：記錄面積、創(chuàng)面、深度、評(píng)分及護(hù)理措施（每班都要記），壓瘡高危評(píng)分每周三記錄一次并跟蹤皮膚情況。特殊飲食或更改飲食后要記錄進(jìn)食情況，至少一班、臵導(dǎo)尿管者每班記錄尿量；拔除導(dǎo)尿管后第一次自解尿要記錄尿量、尿色 非危重病人發(fā)生病情變化及時(shí)記錄 介入手術(shù)及安臵永久人工起搏器術(shù)后 轉(zhuǎn)入及轉(zhuǎn)出、精神行為異常，自殺傾向 出現(xiàn)以下情況必須及時(shí)記錄：(1）胸悶、胸痛、心悸(2）意識(shí)、瞳孔、生命體征變化(3）靜脈炎(4）情緒不穩(wěn)(5）高熱（T≥℃)(6）便秘（3天未解）、腹瀉、嘔吐（必須注明嘔吐物色、質(zhì)、量）(7）特殊治療（輸血、氣管插管等）(8）導(dǎo)尿與保留導(dǎo)尿(9）擅自外出（10）意外拔管、墜床、跌倒(11）深靜脈臵管（必須注明部位、臵管深度、通暢度、周圍皮膚情況）(12）疼痛（必須注明級(jí)別、措施、評(píng)價(jià)）(13）輸血、輸液反應(yīng)、與疾病相關(guān)的異常癥狀和體征及給予護(hù)理措施 1病人主訴不適匯報(bào)醫(yī)生（包括暫未處理的）腦神經(jīng)科護(hù)理記錄單書寫要求一、需要進(jìn)行護(hù)理記錄的情況： 病危 病重 有病情變化、有醫(yī)囑或按專科規(guī)定監(jiān)測(cè)項(xiàng)目執(zhí)行二、記錄內(nèi)容及頻次：眉欄各項(xiàng)信息應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確填寫，不可缺項(xiàng)。、更換護(hù)理記錄單時(shí)，首行均應(yīng)對(duì)病人的護(hù)理級(jí)別、意識(shí)、瞳孔、肌力（根據(jù)病情）、氧療、飲食、臥位（根據(jù)病情）、疼痛（根據(jù)病情）、管路情況、皮膚情況、安全護(hù)理（根據(jù)需要）重新評(píng)估填寫。、護(hù)理級(jí)別：入院時(shí)、更換護(hù)理記錄單時(shí)、更改護(hù)理級(jí)別時(shí)均應(yīng)記錄。意識(shí)：① 入院時(shí)、更換護(hù)理記錄單時(shí)應(yīng)評(píng)估記錄。② 有意識(shí)障礙，每班評(píng)估或按醫(yī)囑進(jìn)行評(píng)估記錄。③ 如診斷為：大面積腦梗塞、腦干梗塞；腦出血出血量＞20ml、腦干出血；癲癇等，應(yīng)每班評(píng)估記錄，連續(xù)3—5天，或按醫(yī)囑進(jìn)行評(píng)估記錄。（如為新發(fā)應(yīng)評(píng)估記錄5天，陳舊性的評(píng)估記錄3天）生命體征： ① 入院時(shí)測(cè)量記錄。② 根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)測(cè)量記錄。③ 出現(xiàn)異常時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄，進(jìn)行措施記錄，并予以跟蹤評(píng)價(jià)。④ 危重病人4小時(shí)一次體溫應(yīng)記錄 瞳孔：① 入院時(shí)測(cè)量記錄。② 根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)測(cè)量記錄。③ 如診斷為：大面積腦梗塞、腦干梗塞；腦出血出血量＞20ml、腦干出血；癲癇等，應(yīng)每班評(píng)估記錄，連續(xù)3—5天，或按醫(yī)囑進(jìn)行評(píng)估記錄。（如為新發(fā)應(yīng)評(píng)估記錄5天，陳舊性的評(píng)估記錄3天）肌力：① 入院時(shí)測(cè)量記錄。② 根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)測(cè)量記錄。③ 如診斷為：大面積腦梗塞、腦干梗塞；腦出血出血量＞20ml、腦干出血；癲癇等，應(yīng)每班評(píng)估記錄，連續(xù)3—5天，或按醫(yī)囑進(jìn)行評(píng)估記錄。（如為新發(fā)應(yīng)評(píng)估記錄5天，陳舊性的評(píng)估記錄3天）、GCS：入院時(shí)；若有意識(shí)、瞳孔、肌力變化時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄。、氧療：吸氧時(shí)；改變氧流量時(shí)。霧化：第一次進(jìn)行霧化、氧噴時(shí)，應(yīng)記錄并跟蹤痰液，每三天跟蹤一次；停止時(shí)也應(yīng)記錄。1飲食：① 入院時(shí)記錄并跟蹤進(jìn)食情況。② 更改飲食時(shí)，并跟蹤進(jìn)食情況。1臥位： ① 入院時(shí)記錄 ② 更改臥位時(shí)1疼痛評(píng)估：病人出現(xiàn)疼痛時(shí)，記錄疼痛的程度、給予的措施、并跟蹤評(píng)價(jià)1管路情況：① 第一次放臵引流管記錄插管深度（除導(dǎo)尿管），包括胃管、引流管固定情況，引流液的色質(zhì)量② 有引流管的應(yīng)每班記錄引流液的色質(zhì)量（包括導(dǎo)尿管）③ 如有特殊情況應(yīng)予以描述1皮膚情況：① 入院首次進(jìn)行評(píng)估。如有發(fā)紅、破損應(yīng)進(jìn)行面積、深度的描述。并記錄護(hù)理措施。② 如壓瘡評(píng)分為中度危險(xiǎn)的應(yīng)每周進(jìn)行評(píng)估記錄。③ 如有發(fā)紅、破損應(yīng)每隔三天進(jìn)行跟蹤評(píng)估一次，有改變及時(shí)記錄。1安全護(hù)理：① 給予護(hù)欄、約束帶的應(yīng)記錄并做宣教。②入院首次進(jìn)行壓瘡評(píng)分、跌倒評(píng)分并記錄。③ 每周進(jìn)行壓瘡評(píng)分、跌倒評(píng)分并記錄。1病情觀察、護(hù)理要點(diǎn)：① 有病情變化隨時(shí)記錄，并有跟蹤評(píng)估。② 首次使用藥物時(shí)進(jìn)行記錄并跟蹤用藥后的反應(yīng)。③ 首次給予的護(hù)理措施。1手術(shù)病人：① 術(shù)前不要寫術(shù)前小結(jié)及術(shù)前準(zhǔn)備② 術(shù)后詳細(xì)記錄手術(shù)名稱、麻醉方式、傷口情況、引流管情況、所給予的護(hù)理措施。特需病房護(hù)理記錄單書寫要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整一、規(guī)范的原則。字跡清晰可辨，并且應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。一、歸檔護(hù)理文＿件包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)單、護(hù)理記錄單（血糖記錄單、出入量記錄單）。二、表格式護(hù)理記錄單書寫具體要求（一）、需要進(jìn)行護(hù)理記錄的情況為： 1 ．危：病危 2 ．重：病重 3 ．急：有病情變化 4 ．有醫(yī)囑或按?？埔?guī)定監(jiān)測(cè)項(xiàng)目執(zhí)行（二）、記錄內(nèi)容： 1 ．級(jí)別護(hù)理欄內(nèi)采用羅馬數(shù)字書寫（如 I、1Il ｛、特），如遇病危、病重請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)欄內(nèi)注明后打鉤。2 ．護(hù)理記錄突出患者的生命體征，出入量，管道，體位（均有相應(yīng)表格填寫或打鉤），引流液的量每班在相應(yīng)欄內(nèi)記錄色、量。3 ．引流液的性質(zhì)：暗紅、鮮紅、淡紅、紅色、黃色。4 ．患者出現(xiàn)特殊情況或病情變化（如特殊癥狀、體．征、用藥等）請(qǐng)及時(shí)記錄。（例：有嘔吐，黑便要記錄色和量；有咳嗽、咳痰胸悶氣急要體現(xiàn)臥位，吸氧及用藥；血壓、血糖、體溫異常要有措施及跟蹤評(píng)價(jià)等）5 ．使用特殊藥物或調(diào)整藥物的用藥量時(shí)或有不良：反應(yīng)時(shí)需記錄，使用特殊藥物要有一次跟蹤評(píng)價(jià)。6 ．疼痛在相應(yīng)欄內(nèi)注明級(jí)數(shù)，如使用藥物治療時(shí)應(yīng)進(jìn)行記錄．用藥后進(jìn)行跟蹤評(píng)估。7 ．輸全血三部曲仍需記錄。（核心制度要求）8 ．壓瘡評(píng)分值、跌倒危險(xiǎn)因素在相應(yīng)欄內(nèi)書寫。如有壓卜瘡面聲積、分級(jí)以及護(hù)理措施等。9 ．手術(shù)病人術(shù)前可不寫，術(shù)后一定要把麻醉手術(shù)名稱寫完整。一般手術(shù)術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)每班記錄一次，大手術(shù)術(shù)后三天每班記錄一次＿，危重患者每班記錄一次，有變化及時(shí)記錄。（禁止階段式小結(jié)，體現(xiàn) pi。）所有藥物皮試陰性者只需在體溫單、臨時(shí)醫(yī)囑單一上體二見(jiàn)，藥物皮試陽(yáng)性及過(guò)敏史除在體溫單及臨時(shí)醫(yī)囑單上體現(xiàn)還需在護(hù)理記：錄單中進(jìn)行三班記錄，RH 卜）者護(hù)理記錄進(jìn)行三班記錄。有精神病史或神志、精神、情緒改變者必須記錄。、給予特殊的護(hù)理措施（如約束帶等）、弓 1 流管如有脫落、引流不暢等情祝應(yīng)進(jìn)行記錄。特殊治療：輸全血、胸穿、腰穿、血透或血濾、腹透、化療等。特殊檢查：胃鏡、腸鏡、各類造影、各類空腹檢查等。各種導(dǎo)管（含深靜脈臵管），名稱寫中文，根據(jù)專科需要記錄刻度；各種弓｝流管拔除后要記錄敷料情況；導(dǎo)尿管拔除后記錄第，一次小便情況；更改飲食后要記錄第一次進(jìn)食情況；術(shù)后 6 小時(shí)更改臥位及肛門排氣情況；三天未解大便措施及跟蹤。骨外科的功能鍛煉，術(shù)后的肢體活動(dòng)，末梢血運(yùn)，皮＿溫，動(dòng)脈搏動(dòng)及體位等要記錄。十二區(qū)護(hù)理記錄單書寫要求 婦科護(hù)理記錄單書寫要求一、當(dāng)病人出現(xiàn)下列情況必須記錄、發(fā)熱（體溫＞℃，生命體征，意識(shí)突然改變），要記錄護(hù)理措施（如：減少蓋被，減低室溫，多飲水等），用藥指導(dǎo)，復(fù)測(cè)體溫及跟蹤評(píng)價(jià)。宮外孕保守治療過(guò)程觀察記錄腹痛分級(jí)指數(shù)，護(hù)理措施，心理安慰，及陰道出血的色、質(zhì)、量。、早孕流產(chǎn)要記錄口服米非司酮的用藥指導(dǎo)和注意事項(xiàng)，觀察陰道出血妊娠物排除情況，每班記錄一次。、中孕引產(chǎn)要記錄利凡諾引產(chǎn)的治療，觀察腹痛分級(jí)指數(shù)及陰道出血妊娠物排出情況，每班記錄一次。、宮頸炎行 LEEP 術(shù)，當(dāng)天要記錄陰道流血流液的色、質(zhì)、量。功血患者要記錄陰道流血流液的色、質(zhì)、量及治療護(hù)理。疼痛要記錄疼痛指數(shù)，要有評(píng)價(jià)和護(hù)理措施。、如出現(xiàn)惡心嘔吐要記錄嘔吐物的色、質(zhì)、量，護(hù)理措施及評(píng)價(jià)。術(shù)前晚口服艾司唑侖或安定，記錄已入睡要評(píng)價(jià)睡眠質(zhì)量。引流管需要每班觀察記錄引流液的色、質(zhì)、量，夜班統(tǒng)計(jì)在體溫單上，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師處理，并詳細(xì)記錄。1拔除引流管后傷口情況，拔除導(dǎo)尿管后解尿情況。124h 出入量單：根據(jù)不同時(shí)間分別使用紅，蘭黑筆書寫（記錄時(shí)需記錄所有藥物和溶液）1輸全血三步曲記錄，輸 MAP 開(kāi)始，結(jié)束記錄。1有精神病史或神志，精神，情緒改變者必須記錄。1手術(shù)病人術(shù)后一定要有麻醉及手術(shù)名稱寫完整，術(shù)前不用寫。1危重病人每班至少記錄一次，大手術(shù)患者術(shù)后三天每班記錄一次1一般手術(shù)術(shù)后24h內(nèi)每班應(yīng)記錄一次。有變化者及時(shí)記錄。1便秘要有護(hù)理措施，飲食指導(dǎo)，如腹部按摩等用藥及評(píng)價(jià)記錄。泌尿外科護(hù)理記錄單書寫要求總要求：按照醫(yī)院下發(fā)相關(guān)規(guī)定書寫。特別提醒：體現(xiàn)各?？铺攸c(diǎn)。具體要求：、醫(yī)囑為病危、病重者班班記錄。有特殊主訴要記錄。病情有變化及時(shí)準(zhǔn)確記錄。有特殊醫(yī)囑要記錄并有跟蹤．、有特殊檢查要記錄。如前列腺穿刺或腎穿刺活檢有灌腸者觀察大便情況，檢查后觀察第一次小便色、質(zhì)、量；如行膀胱鏡檢查要有檢查后觀察、記錄第一次小便色、質(zhì)、量；如行KUB+IVP檢查觀察記錄大便情況。、特殊治療如行體外震波碎石治療后要給予飲水宣教并告知病人多做跳躍運(yùn)動(dòng)，并觀察記錄第一次小便情況；如行高壓氧艙治療要觀察效果及不良反應(yīng)。有高熱或體溫不升者要記錄醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理措施執(zhí)行情況并進(jìn)行復(fù)測(cè)。有頭暈、惡心、嘔吐者觀察記錄嘔吐物色、質(zhì)、量及醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理措施執(zhí)行情況并有跟蹤記錄；有腹瀉者觀察記錄大便色、質(zhì)、量及醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理措施執(zhí)行情況并有跟蹤記錄；有便秘者三天予護(hù)理措施，五天以上給予治療。有疼痛應(yīng)觀察記錄疼痛部位、性質(zhì)、級(jí)別、醫(yī)囑執(zhí)行情況、護(hù)理措施執(zhí)行情況并有跟蹤記錄。有胸悶氣急者要觀察記錄呼吸次數(shù)、臥位、治療措施、護(hù)理措施。1有各種引流管每班應(yīng)觀察記錄色、質(zhì)、量及通暢情況。1有特殊用藥要觀察記錄用藥后效果、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)。1神智有改變及時(shí)記錄。1有精神疾病者要有記錄及措施。1有壓瘡者應(yīng)描述壓瘡部位、面積、深度、傷口情況、采取措施，及時(shí)跟蹤評(píng)價(jià)（至少一周一次）。1輸血應(yīng)按照“輸血三步曲”記錄。1化療者觀察記錄使用藥物后的不良反應(yīng)、治療措施、護(hù)理措施，并告知使用某些藥后的注意事項(xiàng)。1使用約束帶記錄使用時(shí)間、放松時(shí)間、觀察皮膚情況。1患者如擅自外出及時(shí)匯報(bào)并記錄?；颊咿D(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科小結(jié)。2甲類手術(shù)或新開(kāi)展手術(shù)三天九交班，其余手術(shù)三交班。普外科護(hù)理記錄單書寫要求意識(shí)、生命體征記錄或意識(shí)、生命體征突然改變（體溫≥38 ℃）急性腹痛、腹脹有嘔血、便血要記錄色和量，血壓引流液的量每班記錄色、量。引流液性狀改變要記錄胸悶氣急帶入的壓瘡及皮膚情況、進(jìn)展情況胃管、深靜脈臵管記錄插入刻度、周圍皮膚及通暢情況特殊治療（輸血、化療）出現(xiàn)輸液、輸血反應(yīng)，輸全血三部曲使用特殊用藥（降血壓、升血壓藥物）或調(diào)整用藥量、不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)記錄1疼痛注明級(jí)別，如使用藥物治療時(shí)應(yīng)進(jìn)行記錄，用藥后進(jìn)行一次跟蹤評(píng)估1意外拔管及脫管、跌倒、墜床、走失、請(qǐng)假未歸、擅自外出、轉(zhuǎn)科、靜脈炎等意外1給予特殊護(hù)理措施（如使用約束帶）要記錄使用及解除時(shí)間1壓瘡評(píng)分?jǐn)?shù)值，跌倒危險(xiǎn)因素要記錄，如有壓瘡應(yīng)記錄面積、深度、分級(jí)及護(hù)理措施1有精神病史或神志、精神、情緒改變者必須記錄1所有藥物皮試陽(yáng)性及過(guò)敏史以及 RH（一）者要三班記錄1手術(shù)病人術(shù)后一定要把麻醉及手術(shù)名稱寫完整，術(shù)前可不寫1體溫、血壓、血糖過(guò)高、過(guò)低要記錄以及所用措施1特殊檢查（如胃鏡、腸鏡檢查后）傷口敷料術(shù)后三班評(píng)估，如傷口敷料有大量滲血滲液及時(shí)記錄，各種導(dǎo)管拔管后評(píng)估傷口敷料三班2腹部手術(shù)后評(píng)估肛門排氣及腸鳴音2乳癌術(shù)后功能鍛煉2人工肛門造口腸管血運(yùn)情況2甲狀腺手術(shù)后出現(xiàn)聲嘶、失聲、手臂麻木腫脹、飲水嗆咳、吞咽困難、抽搐等并發(fā)癥2禁食后第一次進(jìn)食觀察有無(wú)腹脹、腹瀉。尿管拔出后有無(wú)尿頻、尿急第一次小便能否自解。術(shù)后第一天尿管夾管訓(xùn)練膀胱功能。術(shù)后臥位，術(shù)后6小時(shí)半臥位2大隱靜脈術(shù)后評(píng)估足背動(dòng)脈搏動(dòng)心胸外科護(hù)理記錄單書寫要求新病人入院：在相應(yīng)空格內(nèi)填上級(jí)別護(hù)理（羅馬數(shù)字），神志（清、嗜睡、昏睡、模糊、譫妄、淺昏迷、中昏迷、深昏迷），如需監(jiān)護(hù)的病人按要求填寫具體數(shù)字，飲食欄、臥位欄內(nèi)打鉤（如有特殊具體寫明），疼痛評(píng)估采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)，皮膚情況在相應(yīng)欄內(nèi)根據(jù)實(shí)際情況打鉤。在護(hù)理記錄中體現(xiàn)病人住院的主要癥狀或體征及給予的相應(yīng)護(hù)理措施。手術(shù)類別：(1）甲類手術(shù)：食管癌、肺癌、縱隔腫瘤、先心、風(fēng)心、冠心等手術(shù)寫三天九交班。（2）乙類、丙類手術(shù)：自發(fā)性氣胸、肺大皰、漏斗胸等手術(shù)寫三班。3