【正文】 方式、檢查治療經(jīng)過、發(fā)現(xiàn)問題及處理、檢查治療后應當特別注意的事項等。病歷中其他記錄書寫要求一、死亡記錄書寫要求(一)死亡記錄是由經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。(二)應另立專頁書寫。記錄死亡時間應當具體到分鐘。(三)死亡記錄書寫內容包括：一般項目：姓名、性別、年齡、科別、死亡科別、床號、住院號、入院時間、死亡時間(注明時、分)。住院天數(shù)、入院診斷、死亡診斷、記錄時間(注明時、分)?！朐呵闆r，包括主要病史，陽性體征，有關實驗室檢查及器械檢查結果。診療經(jīng)過(重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過)。死亡原因及死亡診斷。對死亡病例不論診斷明確與否，應努力說服死者家屬，作尸體病理解副，并將尸體檢查結果納入病歷存檔。二、死亡病例討論記錄在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持(必要時由醫(yī)療行政部門組織)，醫(yī)護和有關人員參加，對死亡病例進行討論、分析的記錄。(一)死亡病例討論應重點分析死亡原因等。(二)應另立專頁，其內容包括：討論時間、主持人、參加者的姓名、專業(yè)技術職務(職稱)。死亡患者姓名、性別、年齡、入院時間、死亡時間、病案號、死亡診斷(包括尸檢和病理診斷)。參加人員發(fā)言記錄，重點記錄診斷意見、死亡原因分析、搶救措施意見、經(jīng)驗總結以及國內外對本病診治的先進經(jīng)驗等。主持人的總結意見。死亡患者的門診病歷附在住院病歷后一并歸檔。三、出院記錄由經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結。應當在患者出院后24小時內完成。(一)患者出院時由經(jīng)治醫(yī)師書寫出院記錄，應簽署全名并由上級醫(yī)師審簽。(二)出院記錄應另立專頁，并在橫行適中位置標明“出院記錄”。(三)內容包括：姓名、性別、年齡、住院號、入院日期、出院日期、住院天數(shù)、人院診斷、出院診斷。入院情況：主要病史、癥狀體征、有診斷意義的實驗室檢查結果、各種器械檢查的結果和檢查號碼(如x線、B超、CT、ECT、MR、病理檢查等)。住院期間的診療經(jīng)過，重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過，手術日期及手術名稱，切口愈合情況。出院情況：包括出院時存在的癥狀、體征、合并癥和后遺癥。出院診斷及各診斷的治療結果(治愈、好轉、未愈、惡化、轉院、自動出院)。出院醫(yī)囑：繼續(xù)治療(藥物、劑量、用法、療程期限)，工作、休息(期限)、復診及應注意事項。門診隨訪計劃及要求。門診病歷應注明本次住院號。四、醫(yī)囑醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。(一)醫(yī)囑內容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。(二)醫(yī)囑內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。(三)醫(yī)囑的種類：長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時以內，應在短時間內執(zhí)行，有的需要立即執(zhí)行。備用醫(yī)囑：根據(jù)病情需要分為長期備用醫(yī)囑(PRN)和臨時備用醫(yī)囑(SOS)二種。長期備用醫(yī)囑有效時向在24小時以上，寫在長期醫(yī)囑單內，須由醫(yī)師注明停止時間后方為失效。護士執(zhí)行后，應在臨時醫(yī)囑單上記錄相應內容、執(zhí)行時間，并簽名。臨時備用醫(yī)囑僅在醫(yī)師開出后12小時內有效，寫在臨時醫(yī)囑單內，過期尚未執(zhí)行則失效。(四)醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣地名。若為一組的醫(yī)囑“取消”應寫在第一項醫(yī)囑的左前面，并由醫(yī)師簽名于整組醫(yī)囑最后面。(五)一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。(六)長期醫(yī)囑單的內容：患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容(主要包括護理常規(guī)、護理級別、護理；隔離種類、飲食、體位、各種檢查和治療、病危病重、藥物的名稱、劑量和用法)、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間與執(zhí)行護士簽名。(七)臨時醫(yī)囑單的內容：醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。(八)凡轉科、手術、分娩后及重整醫(yī)囑，在長期醫(yī)囑的最后一項下面，劃一條紅線。若上一頁最后一行寫滿，需在新一頁的第一項醫(yī)囑的頂線上劃一條紅線，若上一頁僅剩一行，可不寫醫(yī)囑，但需注明“空格”。凡長期醫(yī)囑單超過三張，必須重整；并在醫(yī)囑欄的中央寫上“重整醫(yī)囑”及重整時間并簽名。重整醫(yī)囑應按原來的日期順序抄錄。(九)醫(yī)囑一般必須在每日上午十時以前開出。除新入院或危急病員因病情需要后，一般不再另開當日醫(yī)囑。新人院病員，一般在入院二小時內開出，危急重病員應隨時開出。(十)長期醫(yī)囑，若因特殊原因不能執(zhí)行，應由醫(yī)師注明停止，并寫明停止日期、時間。醫(yī)師和執(zhí)行護土均應簽名。(十一)更改醫(yī)囑，應先停止原醫(yī)囑再重開醫(yī)囑。(十二)兩種以上藥物組成一組醫(yī)囑；如只停用其中一種藥物時應停止全組醫(yī)囑然后重開。五、輔助檢查報告單患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括：患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。六、手術同意書在手術前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署同意手術的醫(yī)學文書。內容包括：術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。七、輸血治療同意書經(jīng)治醫(yī)師給患者實行輸血治療前，應向患者或其家屬告知輸血的目的、可能發(fā)生的輸血反應和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，由醫(yī)患雙方共同簽署輸血治療同意的醫(yī)學文書。內容包括：患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、輸血目的、輸血史、輸血成分、臨床診斷、輸血前檢查、輸血時可能發(fā)生的主要疾病，受血者和醫(yī)師簽名。八、麻醉同意書經(jīng)治麻醉醫(yī)師在醫(yī)患雙方共同簽署手術同意書后，應當與患者進行麻醉前談話，告知實施麻醉的相關情況，并由患者簽署同意麻醉的醫(yī)學文書。內容包括：患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、術前診斷、麻醉方式、手術名稱、麻醉可能發(fā)生的危險和意外及并發(fā)癥，所用藥物的不良反應，患者簽名、醫(yī)師簽名等。九、特殊檢查、特殊治療同意書在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內容包括：特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查、特殊治療的含義：是指具有下列情形之一的診斷、治療活動；(一)有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；(二)由于思者體質特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；(三)臨床試驗性檢查和治療；(四)收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療。十、病歷摘要的書寫內容包括病史、體格檢查、實驗室與器械檢查的主要陽性發(fā)現(xiàn)和有重要鑒別診斷意見的陰性資料，應簡明扼要，能反映病情的基本特點和診斷依據(jù)。