【正文】 方式、檢查治療經(jīng)過、發(fā)現(xiàn)問題及處理、檢查治療后應(yīng)當(dāng)特別注意的事項(xiàng)等。病歷中其他記錄書寫要求一、死亡記錄書寫要求(一)死亡記錄是由經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。(二)應(yīng)另立專頁書寫。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。(三)死亡記錄書寫內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、科別、死亡科別、床號、住院號、入院時間、死亡時間(注明時、分)。住院天數(shù)、入院診斷、死亡診斷、記錄時間(注明時、分)。’入院情況，包括主要病史，陽性體征，有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查結(jié)果。診療經(jīng)過(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過)。死亡原因及死亡診斷。對死亡病例不論診斷明確與否，應(yīng)努力說服死者家屬，作尸體病理解副，并將尸體檢查結(jié)果納入病歷存檔。二、死亡病例討論記錄在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持(必要時由醫(yī)療行政部門組織)，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。(一)死亡病例討論應(yīng)重點(diǎn)分析死亡原因等。(二)應(yīng)另立專頁，其內(nèi)容包括：討論時間、主持人、參加者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)(職稱)。死亡患者姓名、性別、年齡、入院時間、死亡時間、病案號、死亡診斷(包括尸檢和病理診斷)。參加人員發(fā)言記錄，重點(diǎn)記錄診斷意見、死亡原因分析、搶救措施意見、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)以及國內(nèi)外對本病診治的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)等。主持人的總結(jié)意見。死亡患者的門診病歷附在住院病歷后一并歸檔。三、出院記錄由經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)。應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。(一)患者出院時由經(jīng)治醫(yī)師書寫出院記錄，應(yīng)簽署全名并由上級醫(yī)師審簽。(二)出院記錄應(yīng)另立專頁，并在橫行適中位置標(biāo)明“出院記錄”。(三)內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、住院號、入院日期、出院日期、住院天數(shù)、人院診斷、出院診斷。入院情況：主要病史、癥狀體征、有診斷意義的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、各種器械檢查的結(jié)果和檢查號碼(如x線、B超、CT、ECT、MR、病理檢查等)。住院期間的診療經(jīng)過，重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過，手術(shù)日期及手術(shù)名稱，切口愈合情況。出院情況：包括出院時存在的癥狀、體征、合并癥和后遺癥。出院診斷及各診斷的治療結(jié)果(治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、惡化、轉(zhuǎn)院、自動出院)。出院醫(yī)囑：繼續(xù)治療(藥物、劑量、用法、療程期限)，工作、休息(期限)、復(fù)診及應(yīng)注意事項(xiàng)。門診隨訪計(jì)劃及要求。門診病歷應(yīng)注明本次住院號。四、醫(yī)囑醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。(一)醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。(二)醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。(三)醫(yī)囑的種類：長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時以內(nèi)，應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，有的需要立即執(zhí)行。備用醫(yī)囑：根據(jù)病情需要分為長期備用醫(yī)囑(PRN)和臨時備用醫(yī)囑(SOS)二種。長期備用醫(yī)囑有效時向在24小時以上，寫在長期醫(yī)囑單內(nèi)，須由醫(yī)師注明停止時間后方為失效。護(hù)士執(zhí)行后，應(yīng)在臨時醫(yī)囑單上記錄相應(yīng)內(nèi)容、執(zhí)行時間，并簽名。臨時備用醫(yī)囑僅在醫(yī)師開出后12小時內(nèi)有效，寫在臨時醫(yī)囑單內(nèi)，過期尚未執(zhí)行則失效。(四)醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣地名。若為一組的醫(yī)囑“取消”應(yīng)寫在第一項(xiàng)醫(yī)囑的左前面，并由醫(yī)師簽名于整組醫(yī)囑最后面。(五)一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。(六)長期醫(yī)囑單的內(nèi)容：患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容(主要包括護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、護(hù)理；隔離種類、飲食、體位、各種檢查和治療、病危病重、藥物的名稱、劑量和用法)、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間與執(zhí)行護(hù)士簽名。(七)臨時醫(yī)囑單的內(nèi)容：醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名。(八)凡轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩后及重整醫(yī)囑，在長期醫(yī)囑的最后一項(xiàng)下面，劃一條紅線。若上一頁最后一行寫滿，需在新一頁的第一項(xiàng)醫(yī)囑的頂線上劃一條紅線，若上一頁僅剩一行，可不寫醫(yī)囑，但需注明“空格”。凡長期醫(yī)囑單超過三張，必須重整；并在醫(yī)囑欄的中央寫上“重整醫(yī)囑”及重整時間并簽名。重整醫(yī)囑應(yīng)按原來的日期順序抄錄。(九)醫(yī)囑一般必須在每日上午十時以前開出。除新入院或危急病員因病情需要后，一般不再另開當(dāng)日醫(yī)囑。新人院病員，一般在入院二小時內(nèi)開出，危急重病員應(yīng)隨時開出。(十)長期醫(yī)囑，若因特殊原因不能執(zhí)行，應(yīng)由醫(yī)師注明停止，并寫明停止日期、時間。醫(yī)師和執(zhí)行護(hù)土均應(yīng)簽名。(十一)更改醫(yī)囑，應(yīng)先停止原醫(yī)囑再重開醫(yī)囑。(十二)兩種以上藥物組成一組醫(yī)囑；如只停用其中一種藥物時應(yīng)停止全組醫(yī)囑然后重開。五、輔助檢查報(bào)告單患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。六、手術(shù)同意書在手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括：術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。七、輸血治療同意書經(jīng)治醫(yī)師給患者實(shí)行輸血治療前，應(yīng)向患者或其家屬告知輸血的目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，由醫(yī)患雙方共同簽署輸血治療同意的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、輸血目的、輸血史、輸血成分、臨床診斷、輸血前檢查、輸血時可能發(fā)生的主要疾病，受血者和醫(yī)師簽名。八、麻醉同意書經(jīng)治麻醉醫(yī)師在醫(yī)患雙方共同簽署手術(shù)同意書后，應(yīng)當(dāng)與患者進(jìn)行麻醉前談話，告知實(shí)施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署同意麻醉的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、術(shù)前診斷、麻醉方式、手術(shù)名稱、麻醉可能發(fā)生的危險和意外及并發(fā)癥，所用藥物的不良反應(yīng)，患者簽名、醫(yī)師簽名等。九、特殊檢查、特殊治療同意書在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括：特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查、特殊治療的含義：是指具有下列情形之一的診斷、治療活動；(一)有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；(二)由于思者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；(三)臨床試驗(yàn)性檢查和治療；(四)收費(fèi)可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。十、病歷摘要的書寫內(nèi)容包括病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室與器械檢查的主要陽性發(fā)現(xiàn)和有重要鑒別診斷意見的陰性資料，應(yīng)簡明扼要，能反映病情的基本特點(diǎn)和診斷依據(jù)。