護(hù)理記錄書寫-資料下載頁
2025-10-08 16:56本頁面
【正文】 （九）因搶救急危重患者，未能及時書寫護(hù)理記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。二、入院評估（一）楣欄填寫完整，包括患者姓名、性別、科室、床號、ID號等。入院方式可填寫:門、急、行走、推車、抱入、轉(zhuǎn)入等。（二）各項(xiàng)評估內(nèi)容由護(hù)士通過與患者或家屬交談和查體取得資料，可與醫(yī)師共同詢問病史。簡要病史、主訴+現(xiàn)病史+?？脐栃詸z查結(jié)果。（三）用藍(lán)黑墨水填寫，在相箱的項(xiàng)目后用“√”表示，無內(nèi)容者填寫寫“無”。所有陽性表現(xiàn)均用紅筆在其后打“√”注明。（四）既往史用藍(lán)筆書寫（五）有過敏史、過敏源用紅筆書寫。（六）飲食禁忌是指患者入院前不能食用食物，如肉、蛋白、蝦或是有民族信仰的忌食。睡眠、營養(yǎng)狀況、飲食習(xí)慣+嗜好+過敏史、家族史寫入院前，其余寫院后。（七）入院評估在病人入院后8小時內(nèi)完成，夜班急診入院的病人可在24小時內(nèi)完成。評估后簽名并填寫評估時間。三、護(hù)理記錄（一）每位入院患者均須建立護(hù)理記錄，查體患者例外（查體中發(fā)現(xiàn)問題并有處置的進(jìn)行補(bǔ)記）。（二）護(hù)理記錄應(yīng)包括:日期、時間、生命體征、出入液量、病情觀察和治療護(hù)理措施及效果。（三）病情觀察和護(hù)理措施及效果記錄要求：及時、準(zhǔn)確、簡明扼要、重點(diǎn)突出、醫(yī)學(xué)術(shù)語正確，護(hù)理措施要體現(xiàn)時效性，做什么記什么。根據(jù)患者病情變化、特殊檢查、用藥或處置等以“D、I、O、T”形式隨時記錄，其內(nèi)容要突出主要觀察內(nèi)容和?？铺攸c(diǎn)，具有連續(xù)性。護(hù)理措施必須以相應(yīng)的資料為依據(jù)。入院首次護(hù)理記錄由接診護(hù)士在本班次完成。主要記錄病人入科時間，主訴，主要癥狀及體征，初步診斷，給予主要治療（主要藥物名稱、用法和作用）、觀察和監(jiān)測內(nèi)容以及護(hù)理措施，健康指導(dǎo)等。病程記錄應(yīng)反映護(hù)理工作的連續(xù)性，客觀、真實(shí)記錄病人住院期間的治療、病情變化、治療及護(hù)理措施和效果。護(hù)理重點(diǎn)問題包括：入院、轉(zhuǎn)科、請假外出、手術(shù)、發(fā)熱、疼痛、報病或病重、特殊檢查、特殊治療、預(yù)防并發(fā)癥（潛在危險因素預(yù)防）、某項(xiàng)知識缺乏、與本病相關(guān)的預(yù)防、自護(hù)知識及合并其它系統(tǒng)疾病的病情、治療、護(hù)理及預(yù)防知識等。持續(xù)存在的護(hù)理問題首次提出并有治療、護(hù)理、健康教育措施，以后無特殊處置措施的可不作為護(hù)理問題出，但在病情小結(jié)中要進(jìn)行記錄。健康教育指導(dǎo)措施要具有可操作性和針對性。飲食應(yīng)根據(jù)患者病情、習(xí)慣、經(jīng)濟(jì)狀況制訂合理方案，可記錄為“協(xié)助制訂飲食方案”。有明確心理問題及異常行為表現(xiàn)者，應(yīng)具體記錄存在的心理問題和采取的護(hù)理措施。一般常規(guī)護(hù)理項(xiàng)目，如吸痰、翻身、皮膚護(hù)理應(yīng)在護(hù)理措施中提出，不需記錄每次護(hù)理操作。評價措施實(shí)施效果：在短時間內(nèi)難以體現(xiàn)效果的適時評價，能體現(xiàn)效果的即當(dāng)時或當(dāng)班評價。評價要以患者主訴、體征和檢查結(jié)果為主要內(nèi)容。需要患者掌握的健康教育內(nèi)容要有評價，其它僅需了解的內(nèi)容不作評價。手術(shù)前后護(hù)理記錄的內(nèi)容包括：① 術(shù)前護(hù)理記錄：手術(shù)名稱，對病情的觀察、術(shù)前健康教育及向病人交待的注意事項(xiàng)，特殊病情變化 ② 術(shù)后護(hù)理記錄：重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)中特殊情況、患者返回病室時間及麻醉意識狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況、病情變化等。③ 術(shù)后3天體溫填寫在護(hù)理記錄單上凡特殊檢查、治療、需禁食等，應(yīng)交待本班完成情況和下一班要求完成項(xiàng)目及注意事項(xiàng)。1夜班除上述各項(xiàng)要求外，還應(yīng)記錄病人在夜間睡眠及晨起精神情況。1死亡護(hù)理記錄必須準(zhǔn)確記錄患者發(fā)病過程、生命體征變化、采取的搶救措施、死亡的具體時間，精確到分鐘，并與醫(yī)療記錄一致。搶救用藥應(yīng)寫明藥名、劑量和用法。1病情小結(jié)：特護(hù)患者每班小結(jié)，病?；颊咧辽倜刻煨〗Y(jié)1次，大手術(shù)患者術(shù)前1天至術(shù)后1天每天小結(jié)1次，其他患者根據(jù)病情變化酌情進(jìn)行小結(jié)。內(nèi)容要求：小結(jié)前必要有生命體征，記錄上次小結(jié)后患者生命體征情況，如有異常應(yīng)寫波動范圍。如實(shí)反映實(shí)情，且反映出疾病不同階段（急性期、恢復(fù)期）的病情變化和觀察、治療、護(hù)理、指導(dǎo)等內(nèi)容及效果評價記錄。勿使用“平穩(wěn)”、“危重”、“患者未訴不適”等主觀評價詞句。1出院小結(jié)：小結(jié)中無液體記錄的不能寫補(bǔ)流順利，無不良反應(yīng)。1液體出入量：入量寫當(dāng)日輸入液體、食、水量等，第一天出入量小結(jié)應(yīng)為實(shí)際統(tǒng)計時間。下乖7時用藍(lán)筆作12小時小結(jié)，至次晨7時用紅筆作24小時總結(jié)，根據(jù)病情需要可作出量分類小結(jié)。1眉欄、頁碼用藍(lán)黑墨水分類小結(jié)。小結(jié)順序：精神、意識→生命體征正?；?qū)懖▌臃秶颊咧髟V→監(jiān)測或觀察內(nèi)容→陽性體征→治療護(hù)理措施→效果評價→下班觀察的內(nèi)容（具體）手術(shù)病人：寫患者為術(shù)后第幾天，后接意識首次用藥應(yīng)寫藥名、作用、用法、后面可不寫，換藥需重寫。
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