【正文】 。重點記錄患者病情客觀動態(tài)變化、護理措施、效果，如主訴、生命體征變化、皮膚、飲食、排泄、用藥反應(yīng)等異常情況。每時間段的記錄內(nèi)容，首行均空兩格。(5)新入、搶救、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科等患者，在同一時間段應(yīng)簡述病情或手術(shù)情況、經(jīng)過的處置及效果。(6)患者接受特殊檢查、治療、用藥、手術(shù)前后有相應(yīng)內(nèi)容記錄。(7)記錄應(yīng)體現(xiàn)?？谱o理特點?；颊卟∏椤⑸w征、出入量液、用藥、治療效果、病情變化與護理措施及護理評價，應(yīng)記錄完整、及時、準(zhǔn)確、有連續(xù)性。(8)出入量記錄。入量包括輸液、輸血、鼻飼、口服飲食含水量及飲水量等，如輸液應(yīng)注明液體加入藥物后的總量；出量包括大便、小便、嘔吐量、出血量、各種引流量、痰量等，同時應(yīng)觀察其顏色及性狀并記錄于病情觀察欄內(nèi)。出入量記錄：應(yīng)于下午19:00做12小時小結(jié)，在其格子上下用藍筆各畫一條橫線；次日晨7:00做24小時總結(jié)，在其格子上下用紅筆各畫一條橫線。先總結(jié)，后分類小結(jié)，分類記錄的格式按護理新四版常規(guī)版。(9)新入院或手術(shù)后病人記錄出入量，首次記錄的時間不足12小時或24小時，在出入量記錄單上實時記錄其出入量。如入院在兩小時以內(nèi)（含兩小時），出入量可累計下一班實時記錄。(10)因故停止、更換液體或統(tǒng)計24小時出入量有余量時，護士應(yīng)在記錄入量欄內(nèi)注明丟棄量或剩余量，在其數(shù)量前加“—”號表示，如“—100ml”，并在病情觀察欄內(nèi)說明原因；剩余量需繼續(xù)使用，補記到下一班入量欄內(nèi)。(11)危重患者的搶救記錄應(yīng)與醫(yī)師協(xié)調(diào)一致，記錄及時、準(zhǔn)確、客觀、真實。（12）患者搶救死亡的護理記錄順序：病情變化》搶救過程》心電圖示一直線》宣布死亡》尸體護理》死亡小結(jié)。第四篇：護理記錄單書寫要求總結(jié)護理記錄單書寫要求總結(jié)一般要求：①頁面清潔，字體工整，表述準(zhǔn)確，語句通順，重點突出，涂改符合要求，無錯別字，簽全名。②記錄客觀、真實、準(zhǔn)確、完整、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，體現(xiàn)專科特點，符合護理常規(guī)要求。③危重病人要準(zhǔn)確記錄每一單位時間內(nèi)的病情動態(tài)變化，時間具體到分鐘，記錄內(nèi)容包括：病人主訴、癥狀、體征、處治措施和效果，以及特殊檢查、治療，護理措施等。④護理級別書寫次數(shù)要求記錄一級護理病人1~2記錄一次二級護理病人3~4記錄一次三級護理病人5~6錄一次如遇病情變化或有特殊檢查治療，飲食種類改變隨時記 注意：評估時相應(yīng)時間欄內(nèi)應(yīng)記錄生命體征⑤首次護理記錄應(yīng)與當(dāng)班完成，出院時有小結(jié)。一般患者護理記錄單，新入院病人應(yīng)記錄：時間、生命體征、入科方式、主訴、癥狀、體征主要病情等，主要治療原則、處置情況、護理級別、飲食。危重病人要準(zhǔn)確記錄每一單位時間內(nèi)的病情動態(tài)變化，時間具體到分鐘，記錄內(nèi)容包括：病人主訴、癥狀、體征、處治措施和效果，以及特殊檢查、治療，護理措施等。另外：特殊檢查（與疾病診斷有直接幫助的）要記錄，例如，病理結(jié)果示，胃鏡示，彩超示，CT示。護理措施及效果評價：原則上是有護理措施就得有效果評價。護理措施就是護士按照護理常規(guī)要求，為病人采取的有助于減輕病人痛苦，幫助疾病恢復(fù)的一種有效的措施。例如：（1）定時翻身，按摩受壓皮膚，預(yù)防褥瘡發(fā)生。（2）半坐臥位有利于口腔、頸、胸、腹部手術(shù)；心、肺疾患出現(xiàn)呼吸困難（3）發(fā)紺后，呼吸衰竭、氣胸；（4）頭高位有利于腦出血恢復(fù)期，神經(jīng)外科手術(shù)后病人（一般病人）15~30176。（5）平臥位，適用于昏迷病人，頭偏向一側(cè)，胸、腰、椎手術(shù)后，疝修（6）下肢靜脈曲張術(shù)后平臥位，患者抬高30~40176。等。（7）發(fā)燒病人物理降溫均屬于護理措施。出入液量記錄：正常人每天液體攝入量與排出量保持動態(tài)平衡，當(dāng)病人休克、大面積燒傷、大手術(shù)后或患有心臟病、腎臟病、肝硬化腹水等疾病時，需記錄病人晝夜攝入和排出液量，成為了解病情、協(xié)助診斷、決定治療方案的重要依據(jù)。因此護士必須及時準(zhǔn)確地做好這項工作。記錄內(nèi)容與要求：（1）每日攝入量：包括每日飲水量、輸液量、輸血量，記錄要準(zhǔn)確，病人飲水容器應(yīng)固定，并測定容量。固體食物應(yīng)記錄其單位數(shù)目，如饅頭兩個，米飯一碗50g等。（2）每日排出量：包括糞便和尿量。對尿失禁的病人，應(yīng)給予接尿措施或留置尿管；能自行排尿者，可記錄每次尿量，24h計總量。此外對其他排出液，如胃腸減壓吸出液、胸腹腔吸出液、嘔吐液、傷口滲出液、引流的膽汁等，也應(yīng)作為排出量加以測量和記錄。記錄方法：嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行，夜班護士按規(guī)定時間（07:00）總結(jié)24h的出入液量并用藍鋼筆填寫在體溫單的專欄內(nèi)。132第五篇：危重護理記錄單書寫要求危重護理記錄單書寫要求 一、一般患者護理記錄書寫要求一般患者護理記錄系指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。除重癥患者填寫危重患者護理記錄單外，凡住院病人一律填寫一般患者護理記錄單。（一）使用藍黑墨水或碳素墨水筆記錄。（二）楣欄內(nèi)容包括：患者姓名、科室、住院病歷號、床號、頁碼、記錄日期（年—月—日）。（三）病情欄內(nèi)記錄（表格內(nèi)容欄）：應(yīng)將觀察到的客觀病情變化及時依日期時間順序記錄下來，如：生命體征、病情變化、異?；灲Y(jié)果、輔助檢查和相應(yīng)治療，同時記錄所采取的護理措施及效果。護士和醫(yī)生記錄的項目相同但內(nèi)容和結(jié)果不一致時，應(yīng)及時核對并記錄。（四）根據(jù)患者情況及護理休養(yǎng)等級決定記錄頻次，一般情況下一級護理每日至少記錄1次，二級護理每周至少記錄2次，三級護理每周至少記錄1次。手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)天要有術(shù)后護理情況的記錄，術(shù)后前三天，每天至少記錄一次。（五）護士記錄后及時簽全名并蓋章。（六）一般患者護理記錄單附在病歷內(nèi)，連同病歷一同歸檔保存。二、危重患者護理記錄書寫要求危重患者護理記錄系指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對重癥護理病人住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者記錄時間以分鐘為基礎(chǔ)進行記錄。（一）醫(yī)生開重癥護理記錄或特級護理醫(yī)囑后，護士應(yīng)及時進行危重患者護理記錄。危重患者護理記錄包括：隨時需搶救、各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)患者、各種大手術(shù)后需嚴(yán)格臥床休息生活不能自理、生活可以自理但病情隨時可能發(fā)生變化的病人。（二）日間、夜間均使用藍黑墨水或碳素墨水筆記錄。（三）楣欄內(nèi)容包括：患者姓名、科室、住院病歷號、床號、頁碼、記錄日期（年—月—日）和時間。同一日記錄過程可只寫一次年—月—日即可，轉(zhuǎn)頁和轉(zhuǎn)日要填寫日期，轉(zhuǎn)年要填全年—月—日。（四）詳細記錄出入量：1．每餐食物記在入量的項目欄內(nèi)，包括：鼻飼量、食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時準(zhǔn)確記錄實際攝入量。2．輸液及輸血：準(zhǔn)確記錄相應(yīng)時間實際進入體內(nèi)的液體輸入量。3．出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流液，除記量（毫升）外還需將其顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。（五）詳細準(zhǔn)確記錄生命體征，記錄時間應(yīng)具體到小時、分鐘，根據(jù)病情變化隨時記錄。如病情平穩(wěn)情況下，至少每1—2小時測量生命體征并記錄病情一次，其中體溫若無特殊變化時至少每日測量4次并作記錄。（六）病情欄內(nèi)應(yīng)客觀記錄患者24小時內(nèi)病情觀察情況、護理措施和效果。手術(shù)患者還應(yīng)重點記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室狀況包括生命體征、意識狀態(tài)、麻醉是否清醒、清醒時間、傷口情況和引流情況以及從手術(shù)室?guī)Щ匾后w的量及藥物等。（七）原則上日間至少1小時記錄一次，夜間至少2小時記錄一次，病情有特殊變化時，及時記錄。遇到特殊情況應(yīng)在6小時內(nèi)據(jù)實補記危重患者護理記錄單。（八）危重患者護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護理特點書寫。（九）日間結(jié)束時用一藍橫線標(biāo)識，在藍橫線下項目欄中寫：“日間小結(jié)”，日間小結(jié)時間以各醫(yī)院交接班時間為準(zhǔn)，小結(jié)日間出入量和生命體征記錄，須有值班者簽名并蓋章。（十）夜間結(jié)束時用雙紅橫線標(biāo)識，在雙紅橫線下項目欄中寫：“夜間總結(jié)”，夜間總結(jié)時間以各醫(yī)院交接班時間為準(zhǔn)，夜間總結(jié)24小時出入量及生命體征記錄和病情總結(jié)并將24小時出入量記錄在體溫單上。（十一）護士簽名欄內(nèi)簽全名并蓋章。（十二）危重患者護理記錄單附在病歷內(nèi)，連同病歷一同歸檔保存。三、體溫單書寫要求體溫單主要由護士填寫，用于記錄病人體溫、脈博、呼吸及其他情況住院期間體溫單排列在病歷最前面，連同病歷一同歸檔保存。（一）使用藍黑墨水或碳素墨水筆填寫下列各項：1．病人姓名。2．科室。3．病室、床號。4．住院病歷號。5．住院周數(shù)、頁數(shù)。7．日期：入院日期，格式為年一月一日，例如：2001—1—10。每頁：其第一日填寫格式為月一日（例如：3—30)余6天，只填寫日期；如遇到新的月份應(yīng)填寫月一日，遇到新的，填寫年一月一日。（二）40℃橫線以上的填寫內(nèi)容（用紅筆或鉛字填寫）：1．在相應(yīng)時間內(nèi)，縱向頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、請假、呼吸心跳停止，除手術(shù)、請假不寫時間，其他均應(yīng)寫出相應(yīng)時間，要求具體到時和分。豎破折號占兩個小格?；颊哒埣倩蛞蚬孰x院須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)，并履行相應(yīng)手續(xù)，護士方可在體溫單上注明。手術(shù)后日數(shù)：（1)手術(shù)當(dāng)日用紅筆在相應(yīng)時間內(nèi)填寫手術(shù)（不寫時間）；手術(shù)次日開始記數(shù)，用紅筆連續(xù)填寫7天，如病人未出院可繼續(xù)填寫手術(shù)日數(shù)至14天。（2)如在10天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。例：第一次手術(shù)7天又做第二次手術(shù)即寫作1／2／3／??連續(xù)寫至末次手術(shù)的第7天。（三）體溫畫法：1．時間：體溫單繪制一般4小時為一間隔。如2—0—14—18—22。2．℃。3．用藍筆表示，藍點表示口溫，藍圈表示肛溫，藍叉表示腋溫。4．相鄰兩次體溫之間用藍線相連，若體溫在粗線上不必連接。5．高熱降溫后體溫的繪制方法：高熱采取降溫措施，一般30分鐘后測體溫，以紅圈表示，并用紅虛線與降溫前的溫度相連。如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在護理記錄單中。（四）脈搏畫法：。，脈搏間用紅線相連。3．體溫與脈搏重疊時，在藍叉外畫紅圈表示；肛溫與脈搏重疊時，在藍圈內(nèi)畫紅點表示；口溫與脈搏重疊時，在藍點外畫紅圈表示。4．高熱短絀脈以紅圈表示心尖搏動，紅點表示脈搏，二者之間為短絀，用綠色筆填滿。（五）呼吸畫法：呼吸的記錄方法用藍點表示，相鄰兩次呼吸用藍線相連，在同一行線上時可不連線。呼吸與脈搏重疊時，先畫呼吸符號，再用紅筆在其外畫紅圈，表示為“⊙”。（六）體溫、脈搏、呼吸應(yīng)當(dāng)同步測量并記錄。計算機打印時體溫、脈搏、呼吸可以用黑色標(biāo)記。（七）項目欄內(nèi)容填法：1．項目欄內(nèi)容：血壓（mmHg）、體重（kg)、液體總?cè)肓?、身高（cm）（ml)、其他出量（ml）用紅墨水、大便次數(shù)、小便次數(shù)、尿量（ml）筆或紅色鉛字填寫。2．用藍黑墨水或碳素墨水筆填寫增加項目于空格欄內(nèi)，如嘔吐量、腹圍等。3．大便次數(shù)應(yīng)當(dāng)每24小時記錄一次，填寫在相應(yīng)格內(nèi)。（1）1/E表示灌腸后大便一次。（2）0/E表示灌腸一次，無大便。（3）11/E表示灌腸前有一次大便，灌腸后又大便一次。（4）3/2E表示灌腸二次后大便三次?！啊庇浱枺罕硎敬蟊闶Ы蚣俑亍＃?)“※/E”：表示清潔灌腸后大便多次。（6）若需記錄大便量時以斜線區(qū)分，斜線上表示大便次數(shù)，斜線下表示大便量。（7）三天無大便時應(yīng)給予處理，特殊情況例外。4．危重患者出入量每24小時總結(jié)并記錄1次，其他需記錄出入量的患者應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑記錄24小時出入總量，填寫在體溫單相應(yīng)格內(nèi)。小便失禁時以“※”字表示。5．血壓、體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護理常規(guī)測量并記錄，每周至少一次。入院時或住院期間因病情不能測體重時，分別用“平車”或“臥床”表示。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。四、手術(shù)護理記錄書寫要求手術(shù)護理記錄用于巡回護士即時記錄手術(shù)中所用器械、敷料的清點、核對及護理情況。記錄單書寫一式二份。（一）復(fù)寫時用藍或黑色油水圓珠筆填寫。（二）記錄內(nèi)容：按表格上所有的內(nèi)容逐項填寫。如：患者姓名、性別、年齡、體重、科室、床號、日期、住院病歷號、無菌包監(jiān)測、術(shù)前診斷、藥物過敏史、術(shù)后診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)間、入室時間、手術(shù)體位、術(shù)中輸血、輸液、尿量、引流管、離室時間、血壓、脈搏、意識、皮膚等護理情況記錄，填寫應(yīng)當(dāng)字跡清楚、整齊，不漏項。（三）手術(shù)所用無菌包的滅菌指示卡及植入體內(nèi)醫(yī)療器具的標(biāo)識，經(jīng)檢驗后粘貼于手術(shù)護理記錄的背面。（四）物品的清點：1．手術(shù)開始前，器械護士和巡回護士須清點、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項準(zhǔn)確填寫。2．手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時記錄。3．手術(shù)中需交接班時，器械護士、巡回護士要共同交接手術(shù)進展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點情況，并由巡回護士如實記錄。4．手術(shù)結(jié)束前，器械護士和巡回護士，共同清點臺上、臺下的器械、敷料，確認數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師并記錄。5．清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護士應(yīng)當(dāng)及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護士應(yīng)在手術(shù)護理記錄“其他”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽名?！捌渌睓趦?nèi)：記錄術(shù)前訪視主要內(nèi)容，術(shù)中術(shù)畢的護理情況，（五）需醫(yī)師簽字的項目要請醫(yī)師確認后簽全名。（六）器械護士、巡回護士在手術(shù)護理記錄上簽全名并蓋章，簽名要清晰可辨。（七）術(shù)畢，巡回護士將手術(shù)護理記錄一式二份，一份留科室存檔，另一份放于患者病歷內(nèi)，一同送回病房。（八）手術(shù)護理記錄單附在病歷內(nèi)，連同病歷一同歸檔保存。