護理文書書寫基本要求和格式-資料下載頁
2025-06-27 06:24本頁面
【正文】 手術護理記錄單： 手術護理記錄單是指巡回護士對手術患者術中情況及所用器械、敷料的記錄，應當在手術結束后及時完成。 包括患者姓名、住院病歷號（或住院號）、手術日期、手術名稱、術中護理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和器械護士簽名等。手術護理記錄單書寫要求：v 手術護理記錄單用藍黑墨水書寫，如需復寫可使用藍色圓珠筆。v 手術護理記錄單由巡回護士填寫，器械護士在手術結束后與巡回護士一同在手術護理記錄單上簽名，不得用蓋章代替簽名。v 術中如有特殊情況可在備注欄中書寫。 轉(zhuǎn)科護理記錄： 轉(zhuǎn)出記錄內(nèi)容：患者當時的一般情況，生命體征，將轉(zhuǎn)入的科室名稱。 轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入護理記錄內(nèi)容同首次護理記錄。出院護理記錄內(nèi)容：216。 出院指導的內(nèi)容216。 特殊用藥216。 復診時間216。 離院時間各類護理評估單護理電子病歷中共有《患者入院評估及告知單》、《防墜床危險因素評估表》、《保護性約束危險因素評估表》、《導管滑脫危險因素評估表》、《患者健康教育表》、《Morse跌倒危險因素評估表》、《防壓瘡評估表》《住院期間特殊檢查、特殊護理告知單》：。所有表單表頭為系統(tǒng)自動生成，其他內(nèi)容需護士用藍黑色筆記填寫，填寫內(nèi)容需及時準確，不得涂改。 《患者跌倒/墜床報告表》護理級別、診斷、報告日期、填表人需護士在電腦上錄入后打印出來使用。 《輸血安全記錄單》血型、診斷需護士在電腦上錄入后打印出來使用。 《患者轉(zhuǎn)入/轉(zhuǎn)出記錄單》日期、時間、診斷、轉(zhuǎn)出科室及床號、轉(zhuǎn)入科室及床號需護士在電腦上錄入后打印出來使用。 《患者管路滑脫報告表》診斷、護理級別、報告日期、填表人需護士在電腦上錄入后打印出來使用。 《壓瘡報告表》診斷、護理級別需護士在電腦上錄入后打印出來使用?！蹲≡浩陂g特殊檢查、特殊護理告知單》患者健康教育表中有的告知項目可以不在此單中填寫。護士交班記事本： 護士交班記事本是護士各班次間工作及特殊情況的提示本。因不歸入患者個人的病歷資料之中，不需長期保存，只作為臨床護理工作的交班記事本使用。具體書寫內(nèi)容和格式不作統(tǒng)一要求。護士交班記事本書寫內(nèi)容： 提示本班次中患者人數(shù)、入院、轉(zhuǎn)入、出院、轉(zhuǎn)出、請假、死亡、手術、分娩、重癥、特殊檢查及需下一班繼續(xù)完成的工作。護士交班記事本書寫要求216。 日間、夜間報告均用藍黑水筆書寫；216。 填全楣欄各項（原有患者數(shù)、入院、轉(zhuǎn) 入、出院、轉(zhuǎn)出、死亡、手術、分娩、重癥、現(xiàn)有數(shù)），報告人 要簽全名。216。 順序為死亡、出院（轉(zhuǎn)出）、入院（轉(zhuǎn)入）、本班重點護理患者、即手術、分娩、重癥、特殊檢查及需下一班完成的工作 護理部 2014年4月修訂 2014年4月試行
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