護(hù)理文件書寫常見問題及對策-資料下載頁
2025-10-10 19:07本頁面
【正文】 練 ? 合法 ? 及時 ? 不允許涂改 ?記錄對象： 住院患者， 除外危重者 ?楣欄： 同危重患者護(hù)理記錄 ?原則： 病情有變化時隨時記錄 一般患者護(hù)理記錄單 記錄內(nèi)容 ?首次護(hù)理記錄內(nèi)容： ?入院時間、方式、原因 ?初步診斷 ?主訴癥狀 ?生命體征 ?護(hù)理級別 ?過敏史 ?身體健康評估 ?護(hù)理相關(guān)陽性體征及表現(xiàn) ?住院護(hù)理記錄 ?病情變化 ?主訴癥狀 ?手術(shù)患者術(shù)前術(shù)后情況 ?與護(hù)理有關(guān)的特殊陽性化驗及特殊用藥 ?護(hù)理措施及效果 記錄內(nèi)容 記錄內(nèi)容 ? 轉(zhuǎn)科護(hù)理記錄 ?生命體征 ?主訴 ? 出院護(hù)理記錄 ?出院時間 ?護(hù)理指導(dǎo) ?健康宣教 ?目前治療 ?護(hù)理措施 書寫要求 ?首次護(hù)理記錄在入院 24小時內(nèi)完成 ?根據(jù)?？铺攸c，病情變化及時記錄 ?每周至少記錄 1— 2次 手術(shù)護(hù)理記錄單 ? 手術(shù)護(hù)理記錄單 ? 手術(shù)物品清點記錄單 手術(shù)護(hù)理記錄內(nèi)容 ? 生命體征 ? 手術(shù)名稱 ? 進(jìn)入和離開手術(shù)室時間 ? 術(shù)前物品準(zhǔn)備情況 ? 手術(shù)體位 ? 麻醉方式 ? 皮膚、管路、傷口敷料和其他特殊情況 手術(shù)物品清點內(nèi)容 ? 無菌包監(jiān)測及置入體內(nèi)醫(yī)療器具標(biāo)識情況 ? 手術(shù)前、縫合前、縫合后和術(shù)中追加 ? 清點、核對器械、敷料的名稱和數(shù)目 記錄要求 ? 記錄進(jìn)入和離開手術(shù)室時間具體到分鐘 ? 用阿拉伯?dāng)?shù)字表示手術(shù)器械、敷料及物品數(shù)目 ? 巡回護(hù)士、器械護(hù)士和手術(shù)醫(yī)生認(rèn)真清點、核對器械、敷料、物品名稱及數(shù)目 ? 術(shù)中補充任何物品時，立即填寫名稱及數(shù)量 ? 無菌包的滅菌指示卡及植入體內(nèi)醫(yī)療器具的標(biāo)識，粘貼在手術(shù)患者護(hù)理記錄單的背面，由巡回護(hù)士及器械護(hù)士簽字
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