如何書寫護理個案-資料下載頁
2025-08-15 22:14本頁面
【正文】 ◆為科學(xué)制訂護理計劃提供依據(jù) 29 預(yù)期目標 執(zhí)行措施后患者反應(yīng) 實現(xiàn)程度 病人一周后能行走 50m 病人已能走 50m 完全實現(xiàn) 病人能走 20m 部分實現(xiàn) 病人拒絕下床或行走無力 未實現(xiàn) 護理評價 效果 30 護理評價 重審護理計劃 ◆ 所收集的基礎(chǔ)資料是否真實、全面、準確？ ◆ 護理診斷是否正確？ ◆ 預(yù)期目標是否合適？ ◆ 護理措施是否有針對性且得到有效落實？ ◆ 服務(wù)對象及家屬是否積極配合？ ◆ 病情是否已經(jīng)改變？原定計劃是否失去有效性？ 31 護理評價 重審護理計劃 ◆對健康問題重新估計后，做出全面決定。一般有以下四種可能： （ 1）停止 （ 2）繼續(xù) （ 3）取消 （ 4）修訂 32 護理評價 —分類 分 類 時評價及 階段評價 最終評價 護士實施護理程序的每一個步驟或每一項護理措施后，根據(jù)服務(wù)對象的反應(yīng)及病情變化進行評價。 主管護士進行一個階段的工作之后進行的評價。 服務(wù)對象出院、轉(zhuǎn)科或死亡后的總體評價。 33 護理個案的基本格式 要求： ①字體 標題： 宋體 2號 正文：宋體五號 護理診斷：字體加粗 ②行距：單倍行距 ③標題下簽署姓名 34 ?？企w格檢查 ◆ 循環(huán)系統(tǒng) ：胸痛，觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度和持續(xù)時間；呼吸困難發(fā)生的急緩、時間、特點嚴重程度；水腫出現(xiàn)的部位、時間、特點、程度，水腫與飲食、體位及活動的關(guān)系；心悸；心源性暈厥；是否影響睡眠，對日常生活和活動耐力的影響，病人是否有精神緊張、焦慮不安甚至悲觀情緒等。 ◆ 呼吸系統(tǒng) ：定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，評估病人呼吸頻率、節(jié)律、形態(tài)、深度，有無呼吸困難，有無皮膚色澤和意識狀態(tài)改變。痰液的色、質(zhì)、量的變化等。 ◆ 神經(jīng)系統(tǒng) ： GCS、瞳孔大小及對光反應(yīng)、肌力、肌張力、言語功能、視覺、頭痛情況。檢查咽反射，評估吞咽功能，了解飲水試驗結(jié)果等。 35 護理個案 范例分享 共同學(xué)習(xí)，共同進步 36
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