如何提高護(hù)理書寫質(zhì)量防范護(hù)理糾紛-資料下載頁(yè)
2025-02-05 03:13本頁(yè)面
【正文】 錄不全或無(wú)記錄：血壓、出入量記錄不全、漏記體重、手術(shù)時(shí)間 ?修改方式不正確 醫(yī)囑單上潛在的法律問(wèn)題 ?執(zhí)行時(shí)間不正確：護(hù)士執(zhí)行時(shí)間在醫(yī)生開(kāi)出醫(yī)囑之前，或護(hù)士執(zhí)行時(shí)間與醫(yī)生開(kāi)出的醫(yī)囑時(shí)間間隔過(guò)長(zhǎng) ?執(zhí)行口頭醫(yī)囑，非 搶救的情況下 ?漏記現(xiàn)象： ?漏簽字、代簽字現(xiàn)象 護(hù)理記錄中潛在的法律問(wèn)題 ?存在主觀判斷問(wèn)題：生命體癥平穩(wěn)，一般狀況良好或術(shù)中出血與止血不當(dāng)有關(guān) ?記錄內(nèi)容與實(shí)際不相符 ?記錄不及時(shí)：病情變化不及時(shí)記錄；搶救后為在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成護(hù)理記錄 ?記錄不全面，重點(diǎn)不突出 ?醫(yī)護(hù)記錄不相符：搶救后補(bǔ)記時(shí)間不統(tǒng)一等 護(hù)理記錄中潛在的法律問(wèn)題 ?護(hù)理措施后無(wú)評(píng)價(jià) ?字跡潦草、錯(cuò)別字、涂改或修正多處，在法律上降低護(hù)理病理的可信度和真實(shí)性 防范對(duì)策 ?加強(qiáng)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)法律意識(shí) ?提高護(hù)士的業(yè)務(wù)素質(zhì)，業(yè)務(wù)水平 ?指定細(xì)則 ?加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，確保一致 ?及時(shí)檢查，及時(shí)更改 ?加強(qiáng)質(zhì)量控制 新病人入院護(hù)理記錄范例 ?患者因車禍致傷頭部伴意識(shí)不清 3小時(shí)入院。患者今早上 10時(shí)被汽車撞傷頭部等處，當(dāng)即意識(shí)不清， 120送本院急癥，頭顱 CT檢查示：腦挫傷。予甘露醇 125靜滴，留置導(dǎo)尿、氣管插管后于 13時(shí)以腦挫傷收入本科。入科時(shí)患者意識(shí)昏迷，呼吸淺弱，面色紫紺，查血?dú)夥治鍪镜脱跹Y，予氣管插管接呼吸機(jī)。 過(guò)程記錄示范例 ?患者 14： 20出現(xiàn)寒戰(zhàn)，予加被保暖，測(cè)體溫 ，報(bào)告值班醫(yī)生，考慮輸液反應(yīng)，注意觀察，并予苯海拉明 20mg肌注。向病人做好解釋工作，安撫病人 ….15 ： 00測(cè)體溫 39度，醫(yī)囑予安乃近。 ….. 謝謝觀看 /歡迎下載 BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH
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