如何書寫護(hù)理記錄ppt課件-資料下載頁(yè)
2025-01-06 01:15本頁(yè)面
【正文】 /L。 劉華 221 10AM 術(shù)前記錄 患者準(zhǔn)備明日 8AM在靜脈麻醉下行全胃切除術(shù) 。 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備 已做 ， 青霉素皮試 （ +） ,利君呱舒皮試 （ — ） ， 已向患者做好手術(shù)前配合教育 ， 患者情緒穩(wěn)定 ， 主訴能全力配合 ， 患者血糖控制在 ~ mmol/L之間 ， 遵醫(yī) 囑停止口服降糖藥 ， 今晚洗腸一次 ， 10PM開(kāi)始禁食水 ， 明晨置營(yíng)養(yǎng)管 、 尿管 。 劉華 222 1pm 術(shù)后記錄 患者于今日 8AM在靜脈麻醉下行全胃切除術(shù) ， 于 12N返回病房 。 詳細(xì)記錄見(jiàn)危重患者護(hù)理單 。 劉華 第 1 頁(yè) 例： 一般患者護(hù)理記錄 姓名 王娜 性別 女 年齡 40 科別 外科 床號(hào) 15 病案號(hào) 28632 [例 ] 轉(zhuǎn)出記錄：患者今日術(shù)后第四天，在護(hù)士陪同下于 10AM由重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入普通病房。傷口無(wú)滲液、腹稍脹未排氣。保留營(yíng)養(yǎng)管，引流少量膽汁樣液體，保留左右腹腔引流管，均為少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在／ L之間，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予 %鹽水 500ml胰島素 36u靜脈慢滴維持。 [例 ]出院記錄：患者住院 25天 ， 傷口 Ⅰ 期愈合 。 患者現(xiàn)已能進(jìn)軟食 ，進(jìn)食后無(wú)腹脹不適主訴 。 已恢復(fù)生活自理能力 。 準(zhǔn)備明日上午出院 ，已做出院指導(dǎo) 。 例： 手術(shù)后記錄 :患者于今日 8AM在靜脈麻醉下行全胃切除 +脾切除術(shù)，于 12N手術(shù)完畢返回病房。平臥位未清醒，給予氧氣吸入 4L／分鐘。接心電監(jiān)護(hù)示波竇率，體溫 ℃ 、脈搏 88次／分鐘、呼吸 20次／分鐘、血壓 130／ 80mmHg、血氧飽合度 97%。傷口無(wú)滲出，保留營(yíng)養(yǎng)管、左右雙側(cè)腹腔引流管及尿管并連接引流袋。回病房靜脈輸液通暢 65滴／分鐘?；颊哂刑悄虿∈纷襻t(yī)囑 4小時(shí)測(cè)量血糖一次觀察血糖變化。 練習(xí)題 2. 病歷書寫的基本規(guī)范
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