【正文】 用受個體差異影響大，無論療效還是不良反應(yīng)在不同病人身上都不相同，（即療效、副作用、用量方面存在差異）。所以在臨床上是沒有適合所有病人的安全有效的標(biāo)準(zhǔn)治療方案的。 藥物作用和使用因人而異 藥物的作用受個體差異影響大，在這個病人中有這種療效，而在另一個病人中就療效欠佳，或副作用、用量方面存在差異。如人對異煙肼的代謝就分快、慢兩種，用量相同時，在這兩種人中就會造成不同程度的神經(jīng)毒性。 造成不合理用藥的因素 藥物因素 多種藥物并用相互作用發(fā)生率增加 合理的聯(lián)合用藥主要為達(dá)到下面幾方面的目的： 1）分別治療同一病人并存的多種疾病； 2）增強(qiáng)主藥的療效； 3）避免或減輕主藥的某些不良反應(yīng)； 4）提高機(jī)體對藥物的耐受性； 5）延緩原菌產(chǎn)生耐藥性。 造成不合理用藥的因素 藥物因素 體外的不良反應(yīng)相互作用 ? 又稱為配伍禁忌 指兩種或兩種以上的藥物混合在一個容器體（注射器或輸液瓶）內(nèi)，由于藥物之間的理化反應(yīng)或藥物與附加劑之間發(fā)生相互作用而導(dǎo)致藥物降效或失效。如酸性藥物和堿性藥物配伍，還原性藥物和氧化性藥物配伍等。 體內(nèi)的不良反應(yīng)相互作用 分為藥效學(xué)和藥動學(xué)兩方面。 ? 藥效學(xué)的相互作用是指由于一種藥物的作用而使合并使用的另一種藥物原有的生理活性增強(qiáng)或被拮抗；或者兩種藥物競爭作用受體或靶位，增加受體的敏感性，改變作用部位遞質(zhì)及酶的活力，使藥物不能正常發(fā)揮其藥理作用。藥動學(xué)的相互作用是指一種藥物干擾了合并使用的另一種藥物在體內(nèi)的正常吸收、分布、代謝、排泄，使后者的療效降低或者毒性增強(qiáng)，如思密達(dá)與水溶性維生素合用就可能影響后者的吸收而使其降效。 造成不合理用藥的因素 社會因素 ? 如衛(wèi)生體制、法制建設(shè)、藥物廣告宣傳、心理學(xué)、行為學(xué)等。 不合理用藥的后果 延誤疾病治療 浪費醫(yī)藥資源 產(chǎn)生藥物不良反應(yīng)或藥源性疾病 釀成藥療事故 不合理用藥的后果 延誤疾病的治療 用藥不對癥 ， 給藥量不足 ， 療程短 ， 合并使用藥理作用相互拮抗的藥物等 ， 直接影響到藥物治療的有效性 ， 輕者降低療效 ， 重者加重病情 ， 延誤最佳治療時機(jī) ， 或?qū)е轮委熓?， 或使疾病得不到根治 ，容易復(fù)發(fā) ， 增加病人痛苦和治療的難度 。 如濫用抗生素 ， 極易使病原微生物產(chǎn)生耐藥性 ，降低治療效果 ， 更為嚴(yán)重的是破壞了人類生存微環(huán)境的和諧 ， 人為制造出危害人類生命而且無法有效對抗的頑敵 。 不合理用藥的后果 浪費醫(yī)藥資源 不合理用藥可造成藥品乃至醫(yī)藥資源有形和無形的浪費。有形的浪費如無病用藥、多開不服、重復(fù)給藥和無必要的合并使用多種藥物等不合理消耗。無形的浪費可以包括處置藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病，這些都會增加醫(yī)藥資源的耗費，也往往容易被醫(yī)藥人員和病人所忽視。 不合理用藥的后果 產(chǎn)生藥物不良反應(yīng)或造成藥源性疾病 1，不良反應(yīng)： 副作用、毒性作用、過敏反應(yīng)、繼發(fā)反應(yīng)、 特異性遺傳反應(yīng)、三致作用、細(xì)菌病毒寄生蟲等致病菌的耐藥性，二重感染、后遺反應(yīng)、藥物依賴性等。 2，藥源性疾?。? 指治療用藥和診斷用藥過程中，因藥物或者藥物相互作用所引起的與治療目的無關(guān)的不良反應(yīng)，致使機(jī)體某一個或幾個器官、某一個或幾個局部組織產(chǎn)生功能性或器質(zhì)性損害而出現(xiàn)各種臨床癥狀。 不合理用藥的后果 釀成藥療事故 因用藥不當(dāng)造成的醫(yī)療事故被稱為藥療事故。藥療事故有兩方面的原因造成 一是用藥不當(dāng)發(fā)生了嚴(yán)重的甚至是不可逆的損害。 二是由于人為的原因如責(zé)任心不強(qiáng)等造成嚴(yán)重的危害。 如報紙上披露的梅花 K事件，就是因為在藥物中加入了過期的四環(huán)素而導(dǎo)致了嚴(yán)重的腎臟損害。 合理用藥的原則 確定診斷 ， 明確用藥目的 制訂詳細(xì)的用藥方案 及時完善用藥方案 少而精和個體化 合理用藥的原則 確定診斷，明確用藥目的 明確診斷是合理用藥的前提。應(yīng)該盡量認(rèn)清病人疾病的性質(zhì)和病情的嚴(yán)重程度，并據(jù)此確定當(dāng)前用藥所要解決的問題，從而選擇有針對性的藥物和合適的劑量，制訂適當(dāng)?shù)挠盟幏桨?。在診斷明確以前常采取對癥治療，但應(yīng)注意不要因用藥而妨礙對疾病的進(jìn)一步檢查和診斷。 合理用藥的原則 制訂詳細(xì)的用藥方案 要根據(jù)初步選定擬用藥物的藥效學(xué)和藥動學(xué)知識，全面考慮可能影響該藥作用的一些因素，揚長避短，仔細(xì)制訂包括用藥劑量、給藥途徑、投藥時間、療程長短，以及是否聯(lián)合用藥等內(nèi)容的用藥方案，并認(rèn)真執(zhí)行之。 合理用藥的原則 及時完善用藥方案 用藥過程中既要認(rèn)真執(zhí)行已定的用藥方案，又要隨時仔細(xì)觀察必要的指標(biāo)和試驗數(shù)據(jù)，以求斷定藥物的療效和不良反應(yīng)，并及時修訂和完善原定的用藥方案，包括在必要時采取新的措施。 合理用藥的原則 少而精和個體化 任何藥物的作用都有兩面性，既有治療作用，又有不良反應(yīng)。藥物的相互作用更為復(fù)雜，既可提高療效，對病人有利，也可能增加藥物的 不良反應(yīng)，對病人造成損害。不同病人可因病情不同對藥物作用的敏感性不同。因此用藥方案要強(qiáng)調(diào)個體化。除認(rèn)為必要的聯(lián)合用藥外，原則上應(yīng)抱 “ 可用可不用的藥物盡量不用 ” 的態(tài)度，爭取能用最少的藥物達(dá)到預(yù)期的目的。 “ 少用藥 ” 并非考慮節(jié)約或經(jīng)濟(jì)問題，主要的是要盡量減少藥物對機(jī)體功能的不必要的干預(yù)和影響。 不合理用藥的案例 泰能 一例行冠狀動脈搭橋術(shù)患者 ， 術(shù)后即開始給予 “ 泰能 ” 0、 5靜脈點滴 6小時一次 。 5天后患者出現(xiàn)發(fā)熱 ， 咳嗽 ， 臨床醫(yī)生加用解熱鎮(zhèn)痛劑 ，繼續(xù)原醫(yī)囑靜脈應(yīng)用 “ 泰能 ” 。 2天后 ， 患者體溫增高 、 咳嗽加重 、 痰液粘稠 、 氣喘 、 口腔頰黏膜出現(xiàn)白色斑點 。 停用泰能 ， 口腔內(nèi)涂抹“ 制霉菌素糊 ” 等治療 ， 體溫逐漸正常 。 本例手術(shù)后不適當(dāng)?shù)念A(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物 ， 既引發(fā)了二重感染 ， 又增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 。 妥布霉素 患者因發(fā)熱 、 咳嗽入院治療 ， 給予妥布霉素240mg靜脈點滴一日一次 。 治療 9天 ， 患者出現(xiàn)耳鳴 ， 醫(yī)生未有給予重視 ， 繼續(xù)靜脈點滴妥布霉素 。 后耳鳴加重 ， 并伴有聽力下降 。 請耳鼻喉科會診后考慮為藥物引起的神經(jīng)性耳鳴 ，囑停用妥布霉素 。 此時妥布霉素已靜脈點滴治療 16天 。 尿激酶 一例腔隙性腦梗塞患者 ， 因間歇發(fā)作右側(cè)上下肢無力就醫(yī) 。 入院查體：神志清 ， 精神好 ， 言語清晰 ， 伸舌略偏右 ， 右側(cè)上下肢肌力 Ⅳ 級 。MRI示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞 。 收入院治療后 ， 臨床給予靜脈點滴甘露醇 、 低分子右旋糖酐 、 維腦路通 、 丹參 、 川芎嗪及胞二磷膽堿 。 入院后 3小時 ， 在病情無明顯改變 、 未進(jìn)行凝血機(jī)制檢查的情況下 ， 應(yīng)用尿激酶 150萬單位靜脈點滴 ， 致患者發(fā)生大面積腦出血死亡 。 卡馬西平 男性患者 ， 有乙型病毒性肝炎病史 。 因視神經(jīng)脊髓炎就醫(yī) ， 醫(yī)生給予卡馬西平 0、 2一日三次口服等藥物治療 。 在長達(dá) 4個月的治療過程中 ， 患者多次來醫(yī)院復(fù)診 。醫(yī)生繼續(xù)原治療 ， 沒有對患者進(jìn)行肝臟 、 腎臟功能檢測 。 最終患者因藥物中毒性肝病 、 肝功能衰竭再次入院 。 中國藥典中規(guī)定：卡馬西平有導(dǎo)致肝腎功能損害的作用 ， 對有肝腎疾病的患者禁用；用藥過程中應(yīng)該定期對肝臟 、 腎臟功能進(jìn)行檢測 。 本例中的醫(yī)務(wù)人員對患者有乙型病毒性肝炎的病史不了解；在選擇卡馬西平治療前 ， 未向患者及家屬講明臨床選擇此種藥物的必要性 、 不良反應(yīng)及患者應(yīng)當(dāng)注意的事項；在用藥過程中 ， 未能對患者進(jìn)行必要的輔助檢查 ， 未能及時發(fā)現(xiàn)問題及時停藥 ， 釀成不可挽回的嚴(yán)重后果 。 白蛋白 一老年患者有高血壓病 、 高血壓腎病史 。 因胸悶 、 活動后氣喘 、 雙下肢浮腫就醫(yī) 。 醫(yī)生在門診給予連續(xù) 3次靜脈點滴 “ 白蛋白 ” 10g。 患者在治療過程中胸悶 、 憋氣 、呼吸困難逐漸加重 。 本案醫(yī)務(wù)人員在藥物應(yīng)用過程中 ， 沒有密切監(jiān)測患者的生命體征 ， 盲目應(yīng)用 ， 增加了患者心臟 、 腎臟負(fù)擔(dān) ， 導(dǎo)致病情惡化 。 LOG