【正文】 十一頁，共六十五頁。 哺乳期用藥 1〕應防止使用長效藥物或多種藥物聯(lián)合使用，考慮單劑量療法代替多劑量療法，盡可能減少藥物在嬰兒體內(nèi)的蓄積 2〕要適時哺乳，防止在乳母血藥濃度頂峰期哺乳， 或考慮暫時采用人工喂養(yǎng) 第五十二頁，共六十五頁。 肝功能不全者藥物的合理使用 肝臟是體內(nèi)絕大局部藥物和毒物代謝的主要器官，當肝功能不全時，藥物的生物轉化減慢〔藥酶活力下降〕，血漿中游離型藥物增多〔血漿蛋白合成減少〕，常規(guī)給藥劑量即可能造成藥物過量或蓄積中毒，而需要經(jīng)過肝代謝才具有藥理作用的藥物，常規(guī)的給藥劑量可能達不到預期的給藥效果。 肝功能如何評價？膽紅素、 ALT？ 第五十三頁，共六十五頁。 肝功能損害程度的評估：一般根據(jù)肝病患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查來評估嚴重程度。 ChildTurcotte分級法： 1964年 Child根據(jù)肝病患者的 3項臨床指標〔腹水、神經(jīng)病癥、營養(yǎng)狀態(tài)〕及 2項實驗室檢查指標〔膽紅素、白蛋白〕，將嚴重度分為 A、 B、 C三級 ChildTurcottePugh分級法： 1973年， Pugh在 Child分級的根底上，去掉營養(yǎng)狀態(tài)，參加凝血酶原時間一項，將嚴重度分為輕、中、重三度。 目前臨床使用的是 ChildTurcottePugh〔 CTP〕分級法 第五十四頁，共六十五頁。 ChildTurcottePugh〔 CTP〕分級法 共 5項指標，每項 3分，總分 15分 評估參數(shù) 評分 1分 2分 3分 腦病分級 0 12 34 （根據(jù)癥狀及腦電圖分為 04共 5級） 腹水 無 輕度 中度 總膽紅素 (mg/dl) 12 23 3 白蛋白 (g/dl) 凝血酶原時間（秒） 14 410 10 總分 56 79 9 嚴重程度 輕 中 重 第五十五頁，共六十五頁。 第五十六頁，共六十五頁。 肝功能障礙對藥物反響性 /藥效學的影響 1. 肝性腦病患者苯二氮卓類常規(guī)劑量即可誘發(fā)肝昏迷： 2. 血腦屏障功能減退； 3. 異常代謝產(chǎn)物 〔 氨 、 硫醇 、 短鏈脂肪酸 〕 使腦神經(jīng)細胞敏感性增加； 4. 腦內(nèi)抑制性神經(jīng)遞質受體 〔 GABA〕 數(shù)目增加 5. 這類患者也不應使用巴比妥類和水合氯醛 鎮(zhèn)靜催眠藥 第五十七頁，共六十五頁。 1. 嚴重肝病患者禁用嗎啡 ， 即使小劑量也易誘發(fā)肝性腦??； 2. 類似藥物如哌替啶 、 可待因 、 芬太尼也應禁用 。 麻醉鎮(zhèn)痛藥： 抗凝藥： 慎重使用口服抗凝藥，因為慢性肝病時 VitK依賴的凝血因子合成減少，凝血功能減低，抗凝藥敏感性增加。 利尿藥： 肝硬化腹水患者應用利尿劑應注意： 髓袢利尿劑反響低，效果差； 宜采用保鉀利尿藥螺內(nèi)酯：因為可以拮抗患者的高醛固酮水平，而且不受腎小球濾過率下降的影響； 不宜長期使用排鉀利尿藥：因為低血鉀可使神經(jīng)元興奮性增加，誘發(fā)肝性腦??； 不宜使用強效利尿藥，或者一次利尿過多，導致有效循環(huán)血量減少，誘發(fā)肝昏迷。 第五十八頁，共六十五頁。 肝功能不全患者用藥注意： 首先明確診斷 應防止或減少使用對肝毒性較大的藥物 注意藥物間的相互作用，尤其防止肝毒性藥物的聯(lián)合使用 定期檢查肝功能，及時調(diào)整給藥方案 第五十九頁，共六十五頁。 腎功能不全者藥物的合理使用 絕大多數(shù)藥物以原形或代謝物的形式經(jīng)腎臟排泄，腎功能減退時，機體對藥物的排泄減緩，藥物半衰期延長，容易引起腎功能不全者的藥物劑量過高。有研究說明，腎功能不全患者用藥劑量過高的發(fā)生率達 40%，這不僅造成經(jīng)濟上的負擔，而且更重要的是藥物的不良反響明顯增多。對于使用主要經(jīng)腎排泄或有腎損害的藥物，臨床上應該根據(jù)腎小球濾過率〔臨床常用肌酐去除率替代〕來調(diào)整藥物的劑量。 第六十頁，共六十五頁。 腎功能的評價 第六十一頁，共六十五頁。 應用舉例 根據(jù) Ccr確定藥物的維持劑量 藥物：頭孢他啶 計算 Ccr：假設計算得出患者 Ccr=25ml/min 查找頭孢他啶的藥品說明書： 確定該患者維持劑量： 一次 1g，每 24h一次 Ccr（ ml/min） 頭孢他啶單次劑量（ g） 給藥頻率（ h） 5031 1 12 3016 1 24 156 24 ＜ 5 48 第六十二頁，共六十五頁。 腎功能不全時需要調(diào)整劑量的藥物舉例 氟康唑：主要排泄途徑為腎臟，以原形自尿中排出給藥量給藥量的 80%以上，去除率＞ 50ml/min，常規(guī)劑量；去除率 1150ml/min，常規(guī)劑量的一半；透析，每次透析后給一次藥 阿昔洛韋：主要經(jīng)腎排泄，腎功能不全的成年人需按肌酐去除率調(diào)整劑量 適應癥 Ccr（ ml/min） 劑量（ g） 給藥間隔（ h） 生殖器皰疹 起始間歇療法 ＞ 10 4（一日 5次） 010 12 慢性抑制療法 ＞ 10 12 010 12 帶狀皰疹 ＞ 25 4（一日 5次） 1025 8 010 12 第六十三頁，共六十五頁。 希望今天的交流能夠對 大家有所幫助！謝謝！ 第六十四頁，共六十五頁。 內(nèi)容總結 促進合理用藥 保障用藥平安。這些藥物必須質量可靠、可獲得，而且可負擔得起 〔 對患者和社會的費用最低 〕 。 ——2024年我國新醫(yī)改方案對根本藥物的含義進一步明確和界定。第二類：靜止期殺菌劑如氨基糖苷類、多粘菌素類 〔 對繁殖期和靜止期細菌均有殺滅作用 〕 等。不同疾病應用激素治療的目的不同所以療程不一，原那么上時間愈短愈好。激素的減量與停藥過程中應注意停藥反響。 D級有明確證據(jù)顯示，藥物對人類胎兒有危害性。謝謝 第六十五頁，共六十五頁。