【正文】 據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導尿管、引流管等。簡要記錄患者病情以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。五、手術清點記錄單填寫要求1．手術清點記錄內容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、輸血情況、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、手術器械護士和巡回護士簽名等。，由手術器械護士和巡回護士簽全名。，不得用“√”表示。表格內的清點數(shù)目必須清晰，數(shù)字書寫錯誤時應由當事人即時重新書寫，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。、植入體內醫(yī)療器具的相關標識、條形碼粘貼于手術清點記錄單背面指定處。第五篇：護理記錄書寫規(guī)范護理記錄書寫規(guī)范一、基本要求（一）護理記錄是指護理人員在護理活動中形成的文字、符號、圖表等資料，是病歷的組成部分。（二）記錄應當客觀、真實、準確、及時、完整（三）時間以24h計，如上午7時寫作7:00，午效12時寫作24:00，午夜12時1分則寫第2天的日期0:01。上午7時至下午7時的記錄用藍筆書寫，下乖7時至次晨7明的記錄用紅等書寫。（四）書寫時使用中文或醫(yī)學術語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。計量單位書寫準確，如mmHg、mmol/L、u/L等。（五）護理記錄（入院評估、一般/危重護理記錄）、手術護理記錄隨病案長期保存（六）書寫護理記錄應當文字工整，字跡清晰，表達準確，語名通順，標點正確，書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當在字上劃雙線，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。每頁修改字數(shù)超過3個重新記錄。（七）護理記錄按照規(guī)定內容書寫，每班由注冊護士簽字：實習護士書寫的記錄，應當由帶教注冊護士審閱簽名；進修護士應由護理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況，認定后書寫各種護理記錄。（八）上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫護理記錄的責任，修改時用紅筆在字上劃雙線，簽名并注明修改日期，保持原記錄清楚可辨。每頁修改字數(shù)超過3個重新記錄。（九）因搶救急危重患者，未能及時書寫護理記錄的，應在搶救結束后6小時內據(jù)實補記。二、入院評估（一）楣欄填寫完整，包括患者姓名、性別、科室、床號、ID號等。入院方式可填寫:門、急、行走、推車、抱入、轉入等。（二）各項評估內容由護士通過與患者或家屬交談和查體取得資料，可與醫(yī)師共同詢問病史。簡要病史、主訴+現(xiàn)病史+?？脐栃詸z查結果。（三）用藍黑墨水填寫，在相箱的項目后用“√”表示，無內容者填寫寫“無”。所有陽性表現(xiàn)均用紅筆在其后打“√”注明。（四）既往史用藍筆書寫（五）有過敏史、過敏源用紅筆書寫。（六）飲食禁忌是指患者入院前不能食用食物，如肉、蛋白、蝦或是有民族信仰的忌食。睡眠、營養(yǎng)狀況、飲食習慣+嗜好+過敏史、家族史寫入院前，其余寫院后。（七）入院評估在病人入院后8小時內完成，夜班急診入院的病人可在24小時內完成。評估后簽名并填寫評估時間。三、護理記錄（一）每位入院患者均須建立護理記錄，查體患者例外（查體中發(fā)現(xiàn)問題并有處置的進行補記）。（二）護理記錄應包括:日期、時間、生命體征、出入液量、病情觀察和治療護理措施及效果。（三）病情觀察和護理措施及效果記錄要求：及時、準確、簡明扼要、重點突出、醫(yī)學術語正確，護理措施要體現(xiàn)時效性，做什么記什么。根據(jù)患者病情變化、特殊檢查、用藥或處置等以“D、I、O、T”形式隨時記錄，其內容要突出主要觀察內容和專科特點，具有連續(xù)性。護理措施必須以相應的資料為依據(jù)。入院首次護理記錄由接診護士在本班次完成。主要記錄病人入科時間，主訴，主要癥狀及體征，初步診斷，給予主要治療（主要藥物名稱、用法和作用）、觀察和監(jiān)測內容以及護理措施，健康指導等。病程記錄應反映護理工作的連續(xù)性，客觀、真實記錄病人住院期間的治療、病情變化、治療及護理措施和效果。護理重點問題包括：入院、轉科、請假外出、手術、發(fā)熱、疼痛、報病或病重、特殊檢查、特殊治療、預防并發(fā)癥（潛在危險因素預防）、某項知識缺乏、與本病相關的預防、自護知識及合并其它系統(tǒng)疾病的病情、治療、護理及預防知識等。持續(xù)存在的護理問題首次提出并有治療、護理、健康教育措施，以后無特殊處置措施的可不作為護理問題出，但在病情小結中要進行記錄。健康教育指導措施要具有可操作性和針對性。飲食應根據(jù)患者病情、習慣、經濟狀況制訂合理方案，可記錄為“協(xié)助制訂飲食方案”。有明確心理問題及異常行為表現(xiàn)者，應具體記錄存在的心理問題和采取的護理措施。一般常規(guī)護理項目，如吸痰、翻身、皮膚護理應在護理措施中提出，不需記錄每次護理操作。評價措施實施效果：在短時間內難以體現(xiàn)效果的適時評價，能體現(xiàn)效果的即當時或當班評價。評價要以患者主訴、體征和檢查結果為主要內容。需要患者掌握的健康教育內容要有評價，其它僅需了解的內容不作評價。手術前后護理記錄的內容包括：① 術前護理記錄：手術名稱，對病情的觀察、術前健康教育及向病人交待的注意事項，特殊病情變化 ② 術后護理記錄：重點記錄麻醉方式、手術名稱、術中特殊情況、患者返回病室時間及麻醉意識狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術后體位、引流情況、術后醫(yī)囑執(zhí)行情況、病情變化等。③ 術后3天體溫填寫在護理記錄單上凡特殊檢查、治療、需禁食等，應交待本班完成情況和下一班要求完成項目及注意事項。1夜班除上述各項要求外，還應記錄病人在夜間睡眠及晨起精神情況。1死亡護理記錄必須準確記錄患者發(fā)病過程、生命體征變化、采取的搶救措施、死亡的具體時間，精確到分鐘，并與醫(yī)療記錄一致。搶救用藥應寫明藥名、劑量和用法。1病情小結：特護患者每班小結，病?；颊咧辽倜刻煨〗Y1次，大手術患者術前1天至術后1天每天小結1次，其他患者根據(jù)病情變化酌情進行小結。內容要求：小結前必要有生命體征，記錄上次小結后患者生命體征情況，如有異常應寫波動范圍。如實反映實情，且反映出疾病不同階段（急性期、恢復期）的病情變化和觀察、治療、護理、指導等內容及效果評價記錄。勿使用“平穩(wěn)”、“危重”、“患者未訴不適”等主觀評價詞句。1出院小結：小結中無液體記錄的不能寫補流順利，無不良反應。1液體出入量：入量寫當日輸入液體、食、水量等，第一天出入量小結應為實際統(tǒng)計時間。下乖7時用藍筆作12小時小結，至次晨7時用紅筆作24小時總結，根據(jù)病情需要可作出量分類小結。1眉欄、頁碼用藍黑墨水分類小結。小結順序：精神、意識→生命體征正?；驅懖▌臃秶颊咧髟V→監(jiān)測或觀察內容→陽性體征→治療護理措施→效果評價→下班觀察的內容（具體）手術病人：寫患者為術后第幾天，后接意識首次用藥應寫藥名、作用、用法、后面可不寫，換藥需重寫。