【正文】 術(shù)日中班記錄功能鍛煉宣教，第一次進(jìn)食，夜班記錄患者夜間睡眠情況 7）術(shù)后第一天記錄宣教內(nèi)容：功能鍛煉、尿管夾管訓(xùn)練、健康宣教、飲食、疼痛跟蹤8）每周三跟蹤記錄壓瘡、跌倒評(píng)分，牽引重量9）每班記錄各種引流液（如傷口引流管、胃管）色、澤、量十七病區(qū)護(hù)理記錄單書寫要求 ．病情發(fā)生變化： 1）生命體征、意識(shí)、瞳孔發(fā)生變化 2）出現(xiàn)胸阿、氣急、癲病發(fā)作、高血糖、低血；瞎、嚴(yán)重高血壓、低．血壓需處理 3）疼痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便秘、排尿捌難、黑便、檢驗(yàn)危急值等急需處理 4）出現(xiàn)過敏癥狀 5）張力性水泡，床邊切開減壓 6）骨筋膜室綜合癥、末梢（皮瓣）血運(yùn)突然出現(xiàn)危象 6）傷口敷料滲血滲液、傷口引流液 7）靜脈炎、輸液輸血反應(yīng) 8）發(fā)生或帶入＿的壓瘡，進(jìn)展情況跟蹤 9）病危、病重每班至少記錄一次，有病情變化及時(shí)記錄 2 ．特殊治療、檢查： 1）特殊用藥、輸血（全血三步曲）、鎮(zhèn)痛泵 2）呼吸機(jī)、測(cè)中心靜脈壓、腰穿、冰毯治療 3）起搏器、動(dòng)態(tài)心電圖、造影 4）藥物過敏史、皮試陽(yáng)性、RH 陰性 5）各種高危導(dǎo)管、?？茖?dǎo)管臵管、拔管：如頭部引流管、傷口引流管、胃管、氣管插管、氣管切開、胸管、深崢脈導(dǎo)管、保留導(dǎo)尿管、頭皮下積液穿刺引流管、腰大池引流管＿ 3 ．?？浦委煟?1）各種牽引（方式．部位、重量等）2）紅外線照射、CPM 機(jī)鍛煉（角度、時(shí)間）3）下床活動(dòng)鍛煉情況 4 ．風(fēng)險(xiǎn)事件：墜床、跌倒、燙傷、擅自離院、請(qǐng)假未歸、拒絕執(zhí)行治療、意外拔管、．自殺、抑郁、精神病史、走失、逃逸等意外要注明匯報(bào)處理意見 5 各病種相關(guān)特殊記錄： 1）四膚骨折：患肢疼痛度、活動(dòng)度、腫脹度、膚端末梢（皮瓣）．血運(yùn)情況、皮溫、顏色，．外傷情況（注明部位）、患肢抬高度數(shù) 2）脊髓損傷、脊柱骨折： A 四肢肌力、疼痛感、麻木感、絕對(duì)臥床宣教、軸線翻身、B 頸、胸椎損傷注意患者呼吸胸悶情況 3）骨盆骨折：疼痛部位、腹痛腹脹情況、排尿情況及顏色、低坡翻身（或嚴(yán)禁翻身）、4）關(guān)節(jié)臵換：記錄同四肢骨折、并注明體位擺放。5）功能鍛煉方法參照護(hù)理常規(guī)）手術(shù)病人連續(xù)記錄三班：手術(shù)日中班記錄功能鍛煉宣教，第一次進(jìn)食，夜班記錄患者夜間睡眠情況術(shù)后第一天記錄宣教內(nèi)容：功能鍛煉、尿管夾管訓(xùn)練、健康宣教、飲食，疼痛跟蹤每周二跟蹤記錄壓瘡、跌倒評(píng)分，牽引重量。每周二評(píng)估神志、瞳孔，肌力、GLS 評(píng)分持續(xù)心申 J 監(jiān)測(cè)患者每班記錄神志瞳孔肌力一次每班記錄各種引流液（如傷口引流管、胃管）色、澤、量、．了飛．少口、矛、lr、且少 nU，土月了． 00 八，土，土燒傷整形科護(hù)理記錄單書寫要求危重患者每班至少記錄一次，大手術(shù)患者術(shù)后三天每班記錄一次，一般手術(shù)后24h內(nèi)每班記錄一次，有變化及時(shí)記錄。患者出現(xiàn)特殊情況或病情變化（如特殊癥狀，體征，用藥等）及時(shí)記錄，并有評(píng)價(jià)。使用特殊藥物或調(diào)整藥物劑量時(shí)，或有不良反應(yīng)時(shí)，需記錄。疼痛在相應(yīng)欄內(nèi)注明級(jí)數(shù)，如使用藥物治療時(shí)應(yīng)記錄，用藥后跟蹤評(píng)估。輸全血需記錄三部曲。給予特殊護(hù)理措施應(yīng)進(jìn)行記錄，并有評(píng)價(jià)。給予特殊用藥，應(yīng)有一次跟蹤評(píng)價(jià)。壓瘡評(píng)分?jǐn)?shù)值，跌倒危險(xiǎn)因素在相應(yīng)欄內(nèi)書寫。如有壓瘡，要記錄面積、分級(jí)及處理措施等。級(jí)別護(hù)理欄內(nèi)采用羅馬數(shù)字書寫（如Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、特），遇病危、病重，在相應(yīng)欄內(nèi)注明后打鉤。引流管每班在相應(yīng)欄內(nèi)記錄色、量1所有藥物皮試陰性者，只需在體溫單、臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)體現(xiàn)，藥物皮試陽(yáng)性者、過敏史及Rh（一）者，除需在體溫單、臨時(shí)醫(yī)囑單體現(xiàn)外，還需在護(hù)理記錄中進(jìn)行三班記錄。1監(jiān)測(cè)血糖、血壓bid，可寫在體溫單上，若q8h,q6h,q4h，則可寫在血糖監(jiān)測(cè)單及護(hù)理記錄單上。1護(hù)理藥物治療中，第一次要有觀察記錄，如禁食后第一次進(jìn)食；尿管拔除后第一次小便等。1有精神病史，或神志、精神、情緒改變者，必須要有記錄。1如遇擅自離院、意外拔管、跌倒、墜床等意外，要寫明匯報(bào)，處理意見。1基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容，可以在基礎(chǔ)護(hù)理執(zhí)行單上出現(xiàn)，針對(duì)護(hù)理問題的措施，可以在護(hù)理記錄單上記錄，如壓瘡高?；颊叻砼谋?q2h。1每小時(shí)出入量記錄單，詳細(xì)記錄每小時(shí)入量（包括食物、藥物、補(bǔ)液）及出量（包括尿量，大便，嘔吐物，引流物等）和生命體征情況，記24h出入量記錄單。1燒傷整形科?？骑嬍承碳肮δ苠憻捛闆r執(zhí)行后記錄在護(hù)理記錄單上。1燒傷休克期大量血漿輸入時(shí)，每班記錄一次血漿輸入量及輸入后情況?；颊咧w敷料包扎后，末梢血運(yùn)、顏色及溫度要有觀察記錄。第五篇：危重護(hù)理記錄單書寫要求危重護(hù)理記錄單書寫要求 一、一般患者護(hù)理記錄書寫要求一般患者護(hù)理記錄系指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。除重癥患者填寫危重患者護(hù)理記錄單外，凡住院病人一律填寫一般患者護(hù)理記錄單。（一）使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆記錄。（二）楣欄內(nèi)容包括：患者姓名、科室、住院病歷號(hào)、床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期（年—月—日）。（三）病情欄內(nèi)記錄（表格內(nèi)容欄）：應(yīng)將觀察到的客觀病情變化及時(shí)依日期時(shí)間順序記錄下來，如：生命體征、病情變化、異常化驗(yàn)結(jié)果、輔助檢查和相應(yīng)治療，同時(shí)記錄所采取的護(hù)理措施及效果。護(hù)士和醫(yī)生記錄的項(xiàng)目相同但內(nèi)容和結(jié)果不一致時(shí)，應(yīng)及時(shí)核對(duì)并記錄。（四）根據(jù)患者情況及護(hù)理休養(yǎng)等級(jí)決定記錄頻次，一般情況下一級(jí)護(hù)理每日至少記錄1次，二級(jí)護(hù)理每周至少記錄2次，三級(jí)護(hù)理每周至少記錄1次。手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)天要有術(shù)后護(hù)理情況的記錄，術(shù)后前三天，每天至少記錄一次。（五）護(hù)士記錄后及時(shí)簽全名并蓋章。（六）一般患者護(hù)理記錄單附在病歷內(nèi)，連同病歷一同歸檔保存。二、危重患者護(hù)理記錄書寫要求危重患者護(hù)理記錄系指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)重癥護(hù)理病人住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重患者記錄時(shí)間以分鐘為基礎(chǔ)進(jìn)行記錄。（一）醫(yī)生開重癥護(hù)理記錄或特級(jí)護(hù)理醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)進(jìn)行危重患者護(hù)理記錄。危重患者護(hù)理記錄包括：隨時(shí)需搶救、各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)患者、各種大手術(shù)后需嚴(yán)格臥床休息生活不能自理、生活可以自理但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的病人。（二）日間、夜間均使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆記錄。（三）楣欄內(nèi)容包括：患者姓名、科室、住院病歷號(hào)、床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期（年—月—日）和時(shí)間。同一日記錄過程可只寫一次年—月—日即可，轉(zhuǎn)頁(yè)和轉(zhuǎn)日要填寫日期，轉(zhuǎn)年要填全年—月—日。（四）詳細(xì)記錄出入量：1．每餐食物記在入量的項(xiàng)目欄內(nèi)，包括：鼻飼量、食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄實(shí)際攝入量。2．輸液及輸血：準(zhǔn)確記錄相應(yīng)時(shí)間實(shí)際進(jìn)入體內(nèi)的液體輸入量。3．出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流液，除記量（毫升）外還需將其顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。（五）詳細(xì)準(zhǔn)確記錄生命體征，記錄時(shí)間應(yīng)具體到小時(shí)、分鐘，根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄。如病情平穩(wěn)情況下，至少每1—2小時(shí)測(cè)量生命體征并記錄病情一次，其中體溫若無特殊變化時(shí)至少每日測(cè)量4次并作記錄。（六）病情欄內(nèi)應(yīng)客觀記錄患者24小時(shí)內(nèi)病情觀察情況、護(hù)理措施和效果。手術(shù)患者還應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室狀況包括生命體征、意識(shí)狀態(tài)、麻醉是否清醒、清醒時(shí)間、傷口情況和引流情況以及從手術(shù)室?guī)Щ匾后w的量及藥物等。（七）原則上日間至少1小時(shí)記錄一次，夜間至少2小時(shí)記錄一次，病情有特殊變化時(shí)，及時(shí)記錄。遇到特殊情況應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記危重患者護(hù)理記錄單。（八）危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。（九）日間結(jié)束時(shí)用一藍(lán)橫線標(biāo)識(shí)，在藍(lán)橫線下項(xiàng)目欄中寫：“日間小結(jié)”，日間小結(jié)時(shí)間以各醫(yī)院交接班時(shí)間為準(zhǔn)，小結(jié)日間出入量和生命體征記錄，須有值班者簽名并蓋章。（十）夜間結(jié)束時(shí)用雙紅橫線標(biāo)識(shí)，在雙紅橫線下項(xiàng)目欄中寫：“夜間總結(jié)”，夜間總結(jié)時(shí)間以各醫(yī)院交接班時(shí)間為準(zhǔn)，夜間總結(jié)24小時(shí)出入量及生命體征記錄和病情總結(jié)并將24小時(shí)出入量記錄在體溫單上。（十一）護(hù)士簽名欄內(nèi)簽全名并蓋章。（十二）危重患者護(hù)理記錄單附在病歷內(nèi)，連同病歷一同歸檔保存。三、體溫單書寫要求體溫單主要由護(hù)士填寫，用于記錄病人體溫、脈博、呼吸及其他情況住院期間體溫單排列在病歷最前面，連同病歷一同歸檔保存。（一）使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆填寫下列各項(xiàng)：1．病人姓名。2．科室。3．病室、床號(hào)。4．住院病歷號(hào)。5．住院周數(shù)、頁(yè)數(shù)。7．日期：入院日期，格式為年一月一日，例如：2001—1—10。每頁(yè)：其第一日填寫格式為月一日（例如：3—30)余6天，只填寫日期；如遇到新的月份應(yīng)填寫月一日，遇到新的，填寫年一月一日。（二）40℃橫線以上的填寫內(nèi)容（用紅筆或鉛字填寫）：1．在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)，縱向頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、請(qǐng)假、呼吸心跳停止，除手術(shù)、請(qǐng)假不寫時(shí)間，其他均應(yīng)寫出相應(yīng)時(shí)間，要求具體到時(shí)和分。豎破折號(hào)占兩個(gè)小格。患者請(qǐng)假或因故離院須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)，并履行相應(yīng)手續(xù)，護(hù)士方可在體溫單上注明。手術(shù)后日數(shù)：（1)手術(shù)當(dāng)日用紅筆在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)填寫手術(shù)（不寫時(shí)間）；手術(shù)次日開始記數(shù)，用紅筆連續(xù)填寫7天，如病人未出院可繼續(xù)填寫手術(shù)日數(shù)至14天。（2)如在10天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。例：第一次手術(shù)7天又做第二次手術(shù)即寫作1／2／3／??連續(xù)寫至末次手術(shù)的第7天。（三）體溫畫法：1．時(shí)間：體溫單繪制一般4小時(shí)為一間隔。如2—0—14—18—22。2．℃。3．用藍(lán)筆表示，藍(lán)點(diǎn)表示口溫，藍(lán)圈表示肛溫，藍(lán)叉表示腋溫。4．相鄰兩次體溫之間用藍(lán)線相連，若體溫在粗線上不必連接。5．高熱降溫后體溫的繪制方法：高熱采取降溫措施，一般30分鐘后測(cè)體溫，以紅圈表示，并用紅虛線與降溫前的溫度相連。如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在護(hù)理記錄單中。（四）脈搏畫法：。，脈搏間用紅線相連。3．體溫與脈搏重疊時(shí)，在藍(lán)叉外畫紅圈表示；肛溫與脈搏重疊時(shí)，在藍(lán)圈內(nèi)畫紅點(diǎn)表示；口溫與脈搏重疊時(shí)，在藍(lán)點(diǎn)外畫紅圈表示。4．高熱短絀脈以紅圈表示心尖搏動(dòng)，紅點(diǎn)表示脈搏，二者之間為短絀，用綠色筆填滿。（五）呼吸畫法：呼吸的記錄方法用藍(lán)點(diǎn)表示，相鄰兩次呼吸用藍(lán)線相連，在同一行線上時(shí)可不連線。呼吸與脈搏重疊時(shí)，先畫呼吸符號(hào)，再用紅筆在其外畫紅圈，表示為“⊙”。（六）體溫、脈搏、呼吸應(yīng)當(dāng)同步測(cè)量并記錄。計(jì)算機(jī)打印時(shí)體溫、脈搏、呼吸可以用黑色標(biāo)記。（七）項(xiàng)目欄內(nèi)容填法：1．項(xiàng)目欄內(nèi)容：血壓（mmHg）、體重（kg)、液體總?cè)肓?、身高（cm）（ml)、其他出量（ml）用紅墨水、大便次數(shù)、小便次數(shù)、尿量（ml）筆或紅色鉛字填寫。2．用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆填寫增加項(xiàng)目于空格欄內(nèi)，如嘔吐量、腹圍等。3．大便次數(shù)應(yīng)當(dāng)每24小時(shí)記錄一次，填寫在相應(yīng)格內(nèi)。（1）1/E表示灌腸后大便一次。（2）0/E表示灌腸一次，無大便。（3）11/E表示灌腸前有一次大便，灌腸后又大便一次。（4）3/2E表示灌腸二次后大便三次?！啊庇浱?hào)：表示大便失禁或假肛。（5)“※/E”：表示清潔灌腸后大便多次。（6）若需記錄大便量時(shí)以斜線區(qū)分，斜線上表示大便次數(shù)，斜線下表示大便量。（7）三天無大便時(shí)應(yīng)給予處理，特殊情況例外。4．危重患者出入量每24小時(shí)總結(jié)并記錄1次，其他需記錄出入量的患者應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑記錄24小時(shí)出入總量，填寫在體溫單相應(yīng)格內(nèi)。小便失禁時(shí)以“※”字表示。5．血壓、體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測(cè)量并記錄，每周至少一次。入院時(shí)或住院期間因病情不能測(cè)體重時(shí)，分別用“平車”或“臥床”表示。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。四、手術(shù)護(hù)理記錄書寫要求手術(shù)護(hù)理記錄用于巡回護(hù)士即時(shí)記錄手術(shù)中所用器械、敷料的清點(diǎn)、核對(duì)及護(hù)理情況。記錄單書寫一式二份。（一）復(fù)寫時(shí)用藍(lán)或黑色油水圓珠筆填寫。（二）記錄內(nèi)容：按表格上所有的內(nèi)容逐項(xiàng)填寫。如：患者姓名、性別、年齡、體重、科室、床號(hào)、日期、住院病歷號(hào)、無菌包監(jiān)測(cè)、術(shù)前診斷、藥物過敏史、術(shù)后診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)間、入室時(shí)間、手術(shù)體位、術(shù)中輸血、輸液、尿量、引流管、離室時(shí)間、血壓、脈搏、意識(shí)、皮膚等護(hù)理情況記錄，填寫應(yīng)當(dāng)字跡清楚、整齊，不漏項(xiàng)。（三）手術(shù)所用無菌包的滅菌指示卡及植入體內(nèi)醫(yī)療器具的標(biāo)識(shí)，經(jīng)檢驗(yàn)后粘貼于手術(shù)護(hù)理記錄的背面。（四）物品的清點(diǎn)：1．手術(shù)開始前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫。2．手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄。3．手術(shù)中需交接班時(shí)，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。4．手術(shù)結(jié)束前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士，共同清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對(duì)無誤，告知醫(yī)師并記錄。5．清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護(hù)士應(yīng)在手術(shù)護(hù)理記錄“其他”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽名?！捌渌睓趦?nèi)：記錄術(shù)前訪視主要內(nèi)容，術(shù)中術(shù)畢的護(hù)理情況，（五）需醫(yī)師簽字的項(xiàng)目要請(qǐng)醫(yī)師確認(rèn)后簽全名。（六）器械護(hù)士、巡回護(hù)士在手術(shù)護(hù)理記錄上簽全名并蓋章，簽名要清晰可辨。（七）術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)護(hù)理記錄一式二份，一份留科室存檔，另一份放于患者病歷內(nèi)，一同送回病房。（八）手術(shù)護(hù)理記錄單附在病歷內(nèi)，連同病歷一同歸檔保存。