神經(jīng)外科護(hù)理記錄書寫-資料下載頁
2024-10-17 18:35本頁面
【正文】 導(dǎo)等內(nèi)容及效果評價(jià)記錄。勿使用“平穩(wěn)”、“危重”、“患者未訴不適”等主觀評價(jià)詞句。1出院小結(jié)：小結(jié)中無液體記錄的不能寫補(bǔ)流順利，無不良反應(yīng)。1液體出入量：入量寫當(dāng)日輸入液體、食、水量等，第一天出入量小結(jié)應(yīng)為實(shí)際統(tǒng)計(jì)時(shí)間。下乖7時(shí)用藍(lán)筆作12小時(shí)小結(jié)，至次晨7時(shí)用紅筆作24小時(shí)總結(jié)，根據(jù)病情需要可作出量分類小結(jié)。1眉欄、頁碼用藍(lán)黑墨水分類小結(jié)。小結(jié)順序：精神、意識(shí)→生命體征正?；?qū)懖▌?dòng)范圍→患者主訴→監(jiān)測或觀察內(nèi)容→陽性體征→治療護(hù)理措施→效果評價(jià)→下班觀察的內(nèi)容（具體）手術(shù)病人：寫患者為術(shù)后第幾天，后接意識(shí)首次用藥應(yīng)寫藥名、作用、用法、后面可不寫，換藥需重寫。第四篇：護(hù)理記錄書寫制度四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科護(hù)理記錄是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑或病情，對病人住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，是重要的法律文書，護(hù)士應(yīng)從法律角度嚴(yán)肅對待，認(rèn)真書寫。一般要求：，必須符合客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)和完整的原則。，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。在書寫的過程中，不得采用刀刮、膠粘、涂黑等方法抹去原來的字跡，不留空行。關(guān)鍵字及數(shù)據(jù)原則上不作修改，如需修改，可在錯(cuò)字（句）上平行畫雙橫線，并就近簽全名。，晚上用紅色簽字筆書寫。一般病人護(hù)理記錄書寫要求一般病人護(hù)理記錄，系指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對危重病人以外的一般病人，住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。、科別、住院號、床號、頁碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果。，病情穩(wěn)定、無特殊變化者，可酌情每周記錄1~2次。手術(shù)當(dāng)天要有術(shù)后護(hù) 理情況的記錄，術(shù)后前3天，每天至少記錄一次。，根據(jù)病情記錄1~3天。，應(yīng)于次晨總結(jié)，并填寫在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。，不能蓋章。，手術(shù)護(hù)士在病房護(hù)理記錄單上寫下：“手術(shù)中病情見手術(shù)護(hù)理記錄”，然 后簽名。其它特殊護(hù)理單元如ICU、CCU、麻醉復(fù)蘇室等也需要在病房護(hù)理記錄上注明。危重病人護(hù)理記錄書寫要求危重病人護(hù)理記錄，系指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對危重病人住院期間護(hù)理過程的客觀記錄（包括大手術(shù)、手術(shù)后8小時(shí)內(nèi)、開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的病人）。、病重醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)進(jìn)行危重病人護(hù)理記錄。記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。、科別、住院號、床號、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、?？频炔∏橛^察情況、護(hù)理措施和效果。一般情況下，體溫若無特殊變化時(shí)，每日至少測量記錄4次。，詳細(xì)記錄出入量，并記錄抽出物、排泄物、嘔吐物的性狀。，應(yīng)客觀記錄病人24小時(shí)內(nèi)病情觀察情況、護(hù)理措施和效果。手術(shù)病人還應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉 方式、手術(shù)名稱、病人返回病室狀況、傷口情況、引流情況等。：日間至少每2小時(shí)記錄一次，夜間至少每4小時(shí)記錄一次，病情有變化，隨時(shí)記錄。（8：0018：00），在項(xiàng)目欄中寫“日間小結(jié)”，不足10小時(shí)寫實(shí)際時(shí)間。，在項(xiàng)目欄中寫“24小時(shí)總結(jié)”，不足24小時(shí)寫實(shí)際時(shí)間，然后再記錄到體溫單上。－4小時(shí)，不寫“小結(jié)和總結(jié)”。，未能及時(shí)書寫危重病人護(hù)理記錄的，有關(guān)護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。，若助理護(hù)士、見習(xí)護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士所作的記錄，必須有上級護(hù)士審核并簽名。，認(rèn)定后書寫護(hù)理記錄并簽名。護(hù)理計(jì)劃的制訂要求：ll內(nèi)科——病危病人制訂護(hù)理計(jì)劃； 外科——病危和大手術(shù)病人制訂護(hù)理計(jì)劃。第五篇：護(hù)理記錄書寫要求養(yǎng)老院老人護(hù)理記錄的主要內(nèi)容養(yǎng)老院護(hù)理員應(yīng)及時(shí)了解老人的健康或疾病狀況，這時(shí)就要給老人護(hù)理記錄，護(hù)理主要內(nèi)容應(yīng)嚴(yán)格的記錄。提供服務(wù)后的日常記錄。日常記錄主要內(nèi)容有：日期、床號、姓名、服務(wù)內(nèi)容等。養(yǎng)老院護(hù)理員在服務(wù)內(nèi)容包括代為購物、收發(fā)信件、房間環(huán)境的清潔、心理疏導(dǎo)、特殊情況的告知等。養(yǎng)老院護(hù)理員除應(yīng)有的日常記錄外，還有臥床老人的日常照料記錄及個(gè)案護(hù)理記錄。（1）養(yǎng)老院臥床老人日常照料記錄單主要內(nèi)容科區(qū)的名稱、床號、老年人的姓名、性別、年齡、診斷、日常照料內(nèi)容及操作次數(shù)?？梢砸员砀竦男问竭M(jìn)行記錄。（2）個(gè)案護(hù)理記錄的主要內(nèi)容一般情況、主觀資料、客觀資料、身心評估情況、制定的護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施、實(shí)施效果記錄、階段評價(jià)、出院指導(dǎo)記錄等。整個(gè)操作步驟都需要養(yǎng)老院護(hù)理員規(guī)范進(jìn)行 對于養(yǎng)老院病情危重的老人，應(yīng)有重病老人的護(hù)理記錄，重病老人的護(hù)理記錄要求及主要內(nèi)容如下：（1）在密切觀察病情的基礎(chǔ)上，真實(shí)記錄。（2）養(yǎng)老院病情危重的老人12h記錄一次，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化、及時(shí)處理。（3）記錄的主要內(nèi)容有：時(shí)間、入量、出量、生命體征、老人主訴、主要病情變化、實(shí)施的治療、護(hù)理的措施及效果、老人神志、精神、心理狀態(tài)等。
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