神經(jīng)外科護(hù)理記錄書寫-在線瀏覽
2024-10-17 18:35本頁面
【正文】 者表示理解。醫(yī)生在局麻下為患者行“腰錐穿刺術(shù)”，過程順利，可見淡血性混濁腦脊液流出，量約20ml，測得顱內(nèi)壓力260mmH2O，遵醫(yī)囑去枕平臥6小時，患者未訴特殊不適。，能正確回答問題，今日為術(shù)后第九天，測體溫37℃，遵醫(yī)囑將胃管拔除，患者可自行飲水150ml，血生化結(jié)果回報：鈉136mmol/L，未訴頭暈頭疼等不適。已向患者及家屬做出院宣教及注意事項，患者及家屬表示理解。隨即就診于天壇醫(yī)院住院治療，并行“開顱腫瘤切除術(shù)”，術(shù)后病理示垂體腺瘤。兩周前感雙眼視力明顯下降，并伴有多飲多尿，復(fù)查頭MRI示“垂體瘤復(fù)發(fā)可能性大”，為進(jìn)一步手術(shù)治療于今日來我院門診以“垂體瘤術(shù)后復(fù)發(fā)”步行收入我科。遵醫(yī)囑給予神外二級護(hù)理，普食。已向患者做入院宣教，介紹護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士及主管醫(yī)生，介紹病區(qū)環(huán)境及制度，探視制度和呼叫器的使用方法，患者表示理解并明白。“開顱垂體瘤切除術(shù)”，術(shù)后安返ICU繼續(xù)治療。右腹股溝處深靜脈穿刺點無紅腫外滲，保留尿管通暢，尿液清亮呈黃色，量為300ml。持續(xù)心電監(jiān)測示竇性心動過速，心率123次/分，血壓146/87mmhg,，呼吸28次/分，血氧飽和度96％，可經(jīng)氣切及口腔處吸出大量白色粘痰，量約10ml，并給予人工鼻接氣切持續(xù)低流量吸氧3l/分。定時翻身拍背，并在骶尾部及雙側(cè)足跟予以減壓貼加以保護(hù)。，明顯躁動，保留鼻腸管通暢，以按時給予安素200ml鼻飼入，抬高床頭40度，鼻飼過程順利，無誤吸嗆咳等不適。，明顯躁動，右側(cè)肢體肌力2級，左側(cè)肢體肌力3級，已給予約束帶將雙上肢肢體適當(dāng)加以約束。，明顯躁動，四肢活動良好，可自行經(jīng)口腔進(jìn)食少量軟質(zhì)食物，無誤吸嗆咳等不適。，能正確回答問題，遵醫(yī)囑查血腎急，結(jié)果回報示：Na ,K ,患者仍感全身乏力，可在攙扶下在床旁活動，無特殊不適。第二篇：護(hù)理記錄書寫總看醫(yī)生寫搶救記錄，護(hù)理搶救記錄怎么整？20160218住院患者的病歷中，我們可以不時看到急危重患者的搶救記錄，可是，護(hù)理搶救記錄在哪里？怎么寫？護(hù)理到底需不需要書寫搶救記錄？如何書寫？什么樣的病人需要書寫呢？作者：忘憂草 來源：醫(yī)學(xué)界護(hù)理頻道護(hù)理搶救記錄隱身在哪里？護(hù)理搶救記錄就藏身在護(hù)理人員經(jīng)常書寫的危重癥病人護(hù)理記錄中。）②監(jiān)測與病情記錄（包括生命體征、出入量、病情記錄。護(hù)理搶救記錄就在病情記錄里危重癥病人護(hù)理記錄單中，病情記錄很重要：在觀察和評估的基礎(chǔ)上，將病人的主觀和客觀信息用語言描述的方式記錄下來，包括病人意識狀態(tài)、精神狀況、采取的體位、全身皮膚狀況、使用的儀器設(shè)定模式及參數(shù)、靜脈輸液通路、鼻飼管、引流管、尿管等各種管路及引流液性質(zhì)、并發(fā)癥預(yù)防措施、壓瘡、跌倒、墜床、意外事件等安全風(fēng)險、采取的護(hù)理措施及效果等，病情記錄應(yīng)突出專科特點。病情記錄具體內(nèi)容包括如下：①病人主訴。③治療、護(hù)理措施及實施后的效果記錄。⑥?？谱o(hù)理記錄。⑧搶救記錄。醫(yī)生書寫的搶救記錄有固定格式，且分大搶救與小搶救，大搶救是獨立分頁的，小搶救則夾雜在病程記錄中。護(hù)理上書寫的搶救記錄，與醫(yī)生書寫的搶救記錄，在詳細(xì)描述危重癥病人病情變化經(jīng)過，準(zhǔn)確記錄搶救起止時間及搶救過程方面，是有雷同，但還是有各自的側(cè)重點的。護(hù)士在爭分奪秒實施搶救措施時，沒有時間記錄，應(yīng)保留使用后的藥品安瓿，并養(yǎng)成列清單的方法，記錄時間、用藥和病人生命體征監(jiān)測數(shù)據(jù)等重要信息，在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記時，能夠提供準(zhǔn)確信息，防止遺忘或混淆。②補記時注意補記內(nèi)容符合事件時間發(fā)展順序和邏輯關(guān)系，如不應(yīng)出現(xiàn)在“尸體料理”后繼續(xù)記錄的情況。④ 搶救記錄分類：分為院前、急診、病房搶救記錄；也可分為CPR急救記錄和一般搶救記錄。當(dāng)然，有更為規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的，可以拿出來，大家一起來學(xué)習(xí)、分享！附：常見的搶救記錄模式x時x分：癥狀體征，如呼吸困難，大汗淋漓，測生命體征或監(jiān)護(hù)顯示生命體征情況，馬上根據(jù)病情給予吸氧、建立靜脈通路，：根據(jù)醫(yī)囑給予xxxxx處理，如腎上腺素x毫克靜推……。x時x分：出現(xiàn)意識喪失，呼之不應(yīng)，血壓測不出(0或胸外按壓血壓），心率？氧飽和度？立即給予胸外按壓，呼吸囊輔助呼吸，通知麻醉插管，接呼吸機，xx模式。x時x分：持續(xù)胸外按壓，血壓測不出，SPO2 ？記錄用藥情況。記錄：持續(xù)心肺復(fù)蘇xx分鐘，仍無自主呼吸與心跳，宣布死亡。（二）記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整（三）時間以24h計，如上午7時寫作7:00，午效12時寫作24:00，午夜12時1分則寫第2天的日期0:01。（四）書寫時使用中文或醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。（五）護(hù)理記錄（入院評估、一般
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