神經(jīng)外科護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)-免費(fèi)閱讀
【正文】 整個(gè)操作步驟都需要養(yǎng)老院護(hù)理員規(guī)范進(jìn)行 對(duì)于養(yǎng)老院病情危重的老人，應(yīng)有重病老人的護(hù)理記錄，重病老人的護(hù)理記錄要求及主要內(nèi)容如下：（1）在密切觀察病情的基礎(chǔ)上，真實(shí)記錄。第五篇：護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求養(yǎng)老院老人護(hù)理記錄的主要內(nèi)容養(yǎng)老院護(hù)理員應(yīng)及時(shí)了解老人的健康或疾病狀況，這時(shí)就要給老人護(hù)理記錄，護(hù)理主要內(nèi)容應(yīng)嚴(yán)格的記錄。記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。手術(shù)當(dāng)天要有術(shù)后護(hù) 理情況的記錄，術(shù)后前3天，每天至少記錄一次。，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。勿使用“平穩(wěn)”、“危重”、“患者未訴不適”等主觀評(píng)價(jià)詞句。手術(shù)前后護(hù)理記錄的內(nèi)容包括：① 術(shù)前護(hù)理記錄：手術(shù)名稱(chēng)，對(duì)病情的觀察、術(shù)前健康教育及向病人交待的注意事項(xiàng)，特殊病情變化 ② 術(shù)后護(hù)理記錄：重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中特殊情況、患者返回病室時(shí)間及麻醉意識(shí)狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況、病情變化等。持續(xù)存在的護(hù)理問(wèn)題首次提出并有治療、護(hù)理、健康教育措施，以后無(wú)特殊處置措施的可不作為護(hù)理問(wèn)題出，但在病情小結(jié)中要進(jìn)行記錄。（二）護(hù)理記錄應(yīng)包括:日期、時(shí)間、生命體征、出入液量、病情觀察和治療護(hù)理措施及效果。（三）用藍(lán)黑墨水填寫(xiě)，在相箱的項(xiàng)目后用“√”表示，無(wú)內(nèi)容者填寫(xiě)寫(xiě)“無(wú)”。（七）護(hù)理記錄按照規(guī)定內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，每班由注冊(cè)護(hù)士簽字：實(shí)習(xí)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的記錄，應(yīng)當(dāng)由帶教注冊(cè)護(hù)士審閱簽名；進(jìn)修護(hù)士應(yīng)由護(hù)理部根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況，認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)各種護(hù)理記錄。記錄：持續(xù)心肺復(fù)蘇xx分鐘，仍無(wú)自主呼吸與心跳，宣布死亡。④ 搶救記錄分類(lèi)：分為院前、急診、病房搶救記錄；也可分為CPR急救記錄和一般搶救記錄。醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的搶救記錄有固定格式，且分大搶救與小搶救，大搶救是獨(dú)立分頁(yè)的，小搶救則夾雜在病程記錄中。病情記錄具體內(nèi)容包括如下：①病人主訴。，能正確回答問(wèn)題，遵醫(yī)囑查血腎急，結(jié)果回報(bào)示：Na ,K ,患者仍感全身乏力，可在攙扶下在床旁活動(dòng)，無(wú)特殊不適。定時(shí)翻身拍背，并在骶尾部及雙側(cè)足跟予以減壓貼加以保護(hù)。已向患者做入院宣教，介紹護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及主管醫(yī)生，介紹病區(qū)環(huán)境及制度，探視制度和呼叫器的使用方法，患者表示理解并明白。已向患者及家屬做出院宣教及注意事項(xiàng)，患者及家屬表示理解。“開(kāi)顱橋腦小腦角腫瘤切除術(shù)”，已向患者做術(shù)前宣教及注意事項(xiàng)，說(shuō)明術(shù)前術(shù)后禁食水的目的，做頭孢孟多皮試陰性，已行交叉配血，患者表示理解。，語(yǔ)言流利，今日為術(shù)后第五天，保留腰大池引流管通暢，引流液為無(wú)色透明腦脊液，量約500mL，患者主訴頭痛、惡心，通知醫(yī)生，醫(yī)生將引流袋高度降至25cm,遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察病情變化。入院后患者意識(shí)清楚，語(yǔ)言流利，測(cè)血壓120/80mmhg，未訴頭暈，惡心等不適。“腰大池腹腔分流術(shù)”，已向患者做術(shù)前宣教，說(shuō)明術(shù)前術(shù)后禁食水的目的，做頭孢孟多皮試陰性，已行交叉配血，患者表示理解。遵醫(yī)囑給予神外二級(jí)護(hù)理，普食。，語(yǔ)言流利，今日為術(shù)后第7天，遵醫(yī)囑可下床活動(dòng)，患者可在床旁自行走動(dòng)15分鐘，未訴頭暈、頭痛等不適。“經(jīng)鼻蝶鞍垂體瘤切除術(shù)”，術(shù)后于14點(diǎn)平車(chē)安返病房，患者全麻已醒，意識(shí)清楚，能正確回答問(wèn)題，測(cè)血壓130/80mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓3mm，對(duì)光反應(yīng)均靈敏，雙側(cè)鼻腔均有紗條填塞無(wú)滲血、滲液，未訴特殊不適。遵醫(yī)囑給予神外二級(jí)護(hù)理，普食。，能正確回答問(wèn)題，今日為術(shù)后第五天，測(cè)體溫38℃，血生化結(jié)果回報(bào)：鈉126mmol/L,通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予靜脈輸入高滲鹽補(bǔ)液治療，并給予持續(xù)冰袋物理降溫。入院后患者意識(shí)清楚，語(yǔ)言流利，測(cè)血壓120/70mmhg,主訴雙眼視力下降，僅存光感，伴全身乏力，未訴其他不適。遵醫(yī)囑給予神外一級(jí)護(hù)理，鼻飼安素200mlQ4h,持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，靜脈輸入甘露醇，頭孢xx，盈源，林格等藥物降顱壓、抗炎治療?；颊呖山?jīng)口腔少量飲水，量約20ml，無(wú)誤吸嗆咳等不適。）③其他：包括記錄日期、時(shí)間、記錄人和頁(yè)碼。⑦特殊用藥記錄。護(hù)理?yè)尵扔涗洉?shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)：①對(duì)于用藥和治療的補(bǔ)記內(nèi)容，應(yīng)與醫(yī)生補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑的時(shí)間和內(nèi)容相一致。x時(shí)x分：除顫記錄。計(jì)量單位書(shū)寫(xiě)準(zhǔn)確，如mmHg、mmol/L、u/L等。入院方式可填寫(xiě):門(mén)、急、行走、推車(chē)、抱入、轉(zhuǎn)入等。（七）入院評(píng)估在病人入院后8小時(shí)內(nèi)完成，夜班急診入院的病人可在24小時(shí)內(nèi)完成。主要記錄病人入科時(shí)間，主訴，主要癥狀及體征，初步診斷，給予主要治療（主要藥物名稱(chēng)、用法和作用）、觀察和監(jiān)測(cè)內(nèi)容以及護(hù)理措施，健康指導(dǎo)等。評(píng)價(jià)措施實(shí)施效果：在短時(shí)間內(nèi)難以體現(xiàn)效果的適時(shí)評(píng)價(jià)，能體現(xiàn)效果的即當(dāng)時(shí)或當(dāng)班評(píng)價(jià)。1病情小結(jié)：特護(hù)患者每班小結(jié)，病危患者至少每天小結(jié)1次，大手術(shù)患者術(shù)前1天至術(shù)
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