護(hù)理記錄書寫ppt課件-資料下載頁(yè)
2025-01-06 01:09本頁(yè)面
【正文】 對(duì)病人進(jìn)行宣教 低危 中危 高危 （四）墜床 /跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)分記錄要求 ?入院時(shí)立即進(jìn)行評(píng)分，有高危情況，實(shí)施相關(guān)預(yù)防措施，每周評(píng)估一次，記錄于護(hù)理記錄單上 ?評(píng)分 ≥4分，須向患者及家屬宣教相關(guān)預(yù)防措施，并在告知書上簽字 （五）壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估記錄的要求 ?按壓瘡危險(xiǎn)因素 Braden 評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分 ?入院時(shí)立即進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分為 1318分需每周評(píng)估一次， ≤9分或有帶入壓瘡，需每班； ≤12分則每天 ?病情變化時(shí)及時(shí)評(píng)估 ?評(píng)分 ≤12分應(yīng)建立翻身卡，并填寫壓瘡上報(bào)單，護(hù)理部備案 （六）血壓、藥物 ?血壓脈搏監(jiān)測(cè)： q8h體現(xiàn)在體溫單上，q6h體現(xiàn)在重癥監(jiān)測(cè)單上； ?特殊用藥（如血管活性藥物）、病情改變或搶救時(shí)的用藥情況需詳細(xì)記錄，便于觀察療效。 常規(guī)的長(zhǎng)期用藥體現(xiàn)在醫(yī)囑單上即可 ?長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間簽名 杜絕出現(xiàn) 醫(yī)護(hù)時(shí)間倒置或同步現(xiàn)象。 （七）健康教育 ?可只寫一些 重要告知內(nèi)容或告知項(xiàng)目 例入院宣教 +特殊注意事項(xiàng)，術(shù)前宣教 +特殊注意事項(xiàng)，術(shù)后宣教 +特殊注意事項(xiàng)，專科特殊治療、護(hù)理、檢查、監(jiān)測(cè)事項(xiàng)等宣教。 健康教育內(nèi)容按護(hù)理部 2022年新出臺(tái)健康教育評(píng)估表為指引。 （八）病人外出找不到 ?護(hù)士當(dāng)班期間如發(fā)現(xiàn)病人外出找不到，須與家屬溝通或打電話告知值班醫(yī)生、總值班等，并在記錄中體現(xiàn)什么時(shí)間發(fā)現(xiàn)、報(bào)告誰(shuí)、什么時(shí)間返回。 （九）護(hù)理記錄中的安全提示 ?關(guān)于患者請(qǐng)假離院的記錄 ?重要的告知記錄 ?記錄中任何遺漏、不屬實(shí)、不規(guī)范都可能使本可擁有的證據(jù)喪失，導(dǎo)致處于舉證不能的困境 ?患者病情變化與醫(yī)師溝通應(yīng)注意的問(wèn)題 （十）其他補(bǔ)充要求 A ?高熱患者采取降溫措施后，半小時(shí)后測(cè)體溫并在體溫單上繪畫，體溫單上不能反映者，在病程護(hù)理記錄上記錄 ?轉(zhuǎn)科前記錄有缺項(xiàng)，接科者不能補(bǔ)寫，應(yīng)退回原科室書寫 （十）其他補(bǔ)充要求 B ?特殊用藥使用微量注射泵，重護(hù)單上應(yīng)記錄執(zhí)行時(shí)間、速度（新開(kāi)醫(yī)囑、接班時(shí)間、更改劑量、停用、換組等），時(shí)間具體到分鐘 ?輸血要求： “ 三步曲 ” ：輸血開(kāi)始， 15分鐘，結(jié) 束，三時(shí)間段觀察記錄。 輸血雙簽名，開(kāi)始時(shí)記錄血袋編號(hào) （十）其他補(bǔ)充要求 C ?精練 概括 防止重復(fù) ?醫(yī)護(hù)一致 ?具有動(dòng)態(tài)和連續(xù)性的特點(diǎn) ?危重護(hù)理記錄結(jié)束后的再次記錄劃“ 紅線 ” ?12MN后寫次日日期， 24時(shí)不要寫 0： 00，寫 24： 00，以后寫 0： （十一）疼痛分級(jí) A ? 0級(jí)：無(wú)痛。 ? Ⅰ 級(jí) :(輕度疼痛 )雖有疼痛感 ,但可以忍受 ,并能正常生活 ,睡眠不受干擾 。 ?Ⅱ 級(jí)：（中度疼痛）疼痛比較明顯，不能忍受，并且要求使用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。 （十一）疼痛分級(jí) B ?Ⅲ 級(jí)（重度疼痛）疼痛劇烈不能忍受，必需要用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠嚴(yán)重干擾，并且可伴有植物神徑紊亂的表現(xiàn)或被動(dòng)體位。 請(qǐng)多提寶貴意見(jiàn) 謝 謝 ！
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