如何書寫護(hù)理記錄單-資料下載頁
2025-08-15 21:21本頁面
【正文】 。 ?（ 十二 ） 書寫不規(guī)范 ， 字跡潦草 ， 簡化字縮寫字 ， 甚至涂改 ， 刀刮現(xiàn)象 ， 有的語法錯誤 ， 邏輯混亂 ， 應(yīng)用非醫(yī)學(xué)術(shù)語 ， 口語化表達(dá) ， 隨意性大 。 如心三聯(lián) 、雙克 、 繼觀 、 神清 。 三、護(hù)理文件書寫的原則 總體上要求：客觀 、 準(zhǔn)確 、 及時 、 完整 、 連續(xù) 、 合法 。 內(nèi)容上要求：詳略得但當(dāng) 、 條理清晰 、 用詞恰當(dāng) 。 客觀性：要求做到：看到什么記什么 ， 做什么記什么 ， 有什么記什么 ， 流水賬 ，客觀存在的事實 ， 不要硬性找問題 。 不對病人情況進(jìn)行主觀分析 ， 記錄患者的客觀資料 。 準(zhǔn)確性：要求數(shù)據(jù)準(zhǔn)確 ， 藥物的量 ， 引流液的色量 ， 生命體征的數(shù)據(jù)均要準(zhǔn)確無誤 。 四、改進(jìn)措施 ?（ 一 ） 加強(qiáng)法律知識學(xué)習(xí) ， 提高認(rèn)識 ， 加強(qiáng)自我保護(hù) ， 應(yīng)定期組織學(xué)習(xí)機(jī)關(guān)法律 ， 法規(guī)知識 ， 樹立法律意識 ， 使護(hù)士認(rèn)識到護(hù)理記錄單中的每一個字 、 每一句話 、 每一個符號都會成為證據(jù) ， 都代表一份法律責(zé)任 ， 從而提高護(hù)理人員對護(hù)理記錄單重要性的認(rèn)識 ， 學(xué)會運(yùn)用法律保護(hù)醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員自己 。 ? （ 二 ） 提高護(hù)士的觀察能力 ， 護(hù)士長應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn) ， 指導(dǎo)護(hù)士如何觀察記錄督促護(hù)士勤巡視 ， 不斷深入病房 ， 通過觀察 ， 詢問收集資料 ， 加強(qiáng)護(hù)理記錄的內(nèi)涵 。 ? （ 三 ） 以護(hù)理觀察和具體的護(hù)理活動為記錄重點 ， 護(hù)理工作是否盡職盡責(zé) ，除病人的主觀感受和客觀效果外 ， 在記錄上反映出的就是護(hù)理觀察是否及時準(zhǔn)確 ， 護(hù)理措施具體落實的程度 。 因此 ， 以護(hù)理觀察和具體的護(hù)理活動作為護(hù)理的重點不僅符合實事求是的工作原則 ， 而且記錄也更為簡潔 、 完整 、 重點突出 。 四、改進(jìn)措施 ?（ 四 ） 加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) ， 不斷提高?？萍夹g(shù)水平 ， 根據(jù)專科特點規(guī)范護(hù)理記錄單 。患者不同 ， 護(hù)理重點 、 觀察重點以及重點不同 ， 避免千篇一律 ， 要體現(xiàn)因人施護(hù) 、 因需施護(hù) 。 要密切觀察 、 勤于思考 、 詳實記錄 。 ? （ 五 ） 醫(yī)護(hù)溝通 ， 避免記錄不符 ， 醫(yī)護(hù)記錄不符主要是因醫(yī)護(hù)雙方在收集患者資料過程中信息來源和誤差而產(chǎn)生 。 護(hù)士在發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的記錄與自己不一致時 ， 應(yīng)主動找醫(yī)生核實 ， 避免醫(yī)護(hù)記錄沖突 。 ?總之 ， 護(hù)理記錄單的書寫是我們護(hù)理工作中非常重要的一項工作 ， 在醫(yī)患矛盾日益增長的形勢下 ， 醫(yī)療糾紛發(fā)生后 ， 患者或家屬隨時會搶奪病歷 ， 當(dāng)場封存病歷現(xiàn)象 ， 護(hù)理記錄單是具有法律效力的 。 今天我們通過規(guī)范護(hù)理記錄書寫內(nèi)容 ， 幫助護(hù)理人員明確書寫護(hù)理記錄的思路和線索 ， 尋找完善護(hù)理記錄的方法 ，確保護(hù)理記錄符合客觀 、 真實 、 準(zhǔn)確 、 及時和完整的標(biāo)準(zhǔn)要求 ， 有利于全面提高護(hù)理質(zhì)量 。
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