護(hù)理文件書寫要求-展示頁
2025-06-25 03:40本頁面
【正文】 ，加床應(yīng)寫如 A01； ? 皮試 應(yīng)用黑粗筆再寫一次 ? 核對者簽名： 主班與治療班、主班與夜班、夜班與夜班之間，核對完醫(yī)囑后應(yīng)及時(shí)在輸液單核對處簽名及時(shí)間； ? 治療室輸液單： 應(yīng)在早晨加藥前核對后簽名 ? 患者輸液單： ? 由操作者在靜脈穿刺時(shí)輸注第一袋液體后放在患者處，簽穿刺時(shí)間、打鉤及簽名 ? 更換液體時(shí)簽更換的時(shí)間、打鉤、簽全名 ? 特殊用藥如白蛋白等，輸液單上要有患者或其家屬簽字 ? 欠費(fèi)或拒絕執(zhí)行的，應(yīng)在輸液單上寫明原因，并讓患者或其家屬簽字，粘貼到粘貼單上 ?治療室輸液單： ? 第一步液體要有操作者簽核對完藥出治療室的時(shí)間 ? 加藥后要在藥物前打鉤并簽名 ? 輸液單簽名字跡工整，用藍(lán)圓珠油筆簽字 ? 輸液單粘貼應(yīng)整齊，按時(shí)間上下排列，及時(shí)換頁粘貼，放入患者病歷夾內(nèi) ? 青霉素類 藥物要操作者和核對者 雙 簽名 ? 皮試注明做和看的時(shí)間，并簽名，同時(shí)標(biāo)明皮試的性質(zhì)，在輸液單右上方再次標(biāo)注，及時(shí)在臨時(shí)醫(yī)囑單上注明皮試性質(zhì)并簽 看 的時(shí)間，如陽性，應(yīng)用紅筆標(biāo)注，并在微機(jī)患者信息上標(biāo)明皮試性質(zhì)，及時(shí)填寫陽性記錄單 ? 臨時(shí)輸液單執(zhí)行后及時(shí)在臨時(shí)醫(yī)囑上簽字 ? 停用青霉素類或頭孢類抗生素，及時(shí)取消皮試信息 （ 三 ） 護(hù)理記錄單 包括 一般患者護(hù)理記錄單 危重患者護(hù)理記錄單 ? 護(hù)理記錄的作用 ： 保護(hù)患者的利益，規(guī)范護(hù)理行為，為患者的診斷、治療、會診提供依據(jù)。 醫(yī)生在所開醫(yī)囑之后簽全名 長 期 醫(yī) 囑 臨 時(shí) 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑：有效時(shí)間在 24小時(shí)以上者。每周測一次血壓、體重（臥有患者填寫臥床）?！把谏w”和“除去”在法律上意味著隱瞞了真實(shí)的內(nèi)容 （ 一 ） 體溫單 為表格式記錄 ， 用于記錄患者體溫 、 脈搏 、 呼吸 、 血壓 、 排泄量 、 體重 、 入院 、 出院 、 轉(zhuǎn)科 、 手術(shù) 、 死亡等項(xiàng)目 ， 通過體溫單能了解患者主要概況 ， 十分重要 ， 因此放在病歷的第一頁 1. 體溫單的規(guī)格 、 內(nèi)容要求： 人工記錄 電腦記錄 ? 眉欄填寫： 用藍(lán)黑鋼筆填寫姓名、性別、年齡 +歲、科別、入院日期、門診號、住院號、每頁第一日填寫年月日，其余 6天只填寫日，跨年填寫年、月、日，跨月填寫月、日 ? 在４２ ℃ — ４０ ℃ 之間縱式一字一格用紅鋼筆填寫入院、轉(zhuǎn)入（出）、出院、死亡 —— 幾點(diǎn)幾分）；手術(shù)不寫時(shí)間，豎破折號占兩格 ? 手術(shù)天數(shù)： 第一次手術(shù)和第二次手術(shù)的天數(shù)按規(guī)格要求填寫。 護(hù)理文件 是住院病歷的一部分，包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)護(hù)理記錄單 、 護(hù)理記錄單、入院評估、健康教育、出院記錄、翻身單等 病歷重要性 ： ① 病歷作為第一手信息資料 ， 對醫(yī)療 、 保健 、 教學(xué) 、 科研 、 醫(yī)院管理其著重要作用 ② 是解決醫(yī)療糾紛 、 判定法律責(zé)任 、醫(yī)療保險(xiǎn)等事項(xiàng)的重要依據(jù) 書寫基本規(guī)范 ： 1. 客觀 、 真實(shí) 、 準(zhǔn)確 、 及時(shí) 、 完整 2. 藍(lán)黑墨水書寫 3. 中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語 通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀 、 體征 、疾病名稱等可以使用外文 4. 按照規(guī)定的內(nèi)容書寫 ， 署名 要簽全名 ，以明確責(zé)任 如有帶教學(xué)生 ， 署名方式：老師姓名 /學(xué)生姓名 5. 度量衡單位一律使用國家統(tǒng)一規(guī)定的名稱和標(biāo)準(zhǔn) 5. 文字工整 、 字跡清晰 、 表述準(zhǔn)確 、 語句通順 、 標(biāo)點(diǎn)正確 。 書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí) ，應(yīng)當(dāng)用雙 （ 橫 ） 線劃在錯(cuò)字上 ， 然后在錯(cuò)字的右上角或旁邊更改字 ， 并注明修改者的姓名和時(shí)間 記 黃 11 如：紀(jì) 錄 嚴(yán)禁采用刮、粘、涂掩蓋或除去原來的字跡。第一次手術(shù)連續(xù)填寫 10天，如在 10天內(nèi)又做手術(shù)，第一次手術(shù)數(shù)作為分母填寫，如：在術(shù)后 3天行第二次手術(shù)當(dāng)天填寫（ 2） 、 1/4， 2/5，連續(xù)寫至末次手術(shù)第 10天 ? 住院當(dāng)天應(yīng)記錄： 血壓（ mmHg）、體重 (kg)不能行走的寫（平車或輪椅 ） 。然后根據(jù)醫(yī)囑記錄血壓，手術(shù)當(dāng)天記錄一次 ? 出入量： 根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量，帶引流管應(yīng)每天記錄引流量；記錄出入量（記尿量）的不繪小便次數(shù) ? 大便： 三天未大便者，應(yīng)處理并使用符號
教學(xué)教案相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1