護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)與質(zhì)量控制-展示頁(yè)
2025-03-09 13:54本頁(yè)面
【正文】 6 7 8 9 10 11 住院天 數(shù) 1 2 3 4 5 6 7 術(shù) 后天 數(shù) 1 2 3 4 5/1 6/2 7/3 時(shí) 間 2 6 10 14 18 22 2 6 10 14 18 22 2 6 10 14 18 22 2 6 10 14 18 22 2 6 10 14 18 22 2十 6 10 14 18 22 2 6 10 14 18 22 脈搏 體 溫 入 手 出 呼 (次 /分 ) (℃) 病 術(shù) 院 吸 房 心 跳 160 41 十 十 停 八 五 五 止 時(shí) 時(shí) 時(shí) 三 十 四 十 五 十 二 140 40 分 分 五 十 分 二 描記欄 入病房、轉(zhuǎn)入、分娩、手術(shù)、出院、呼吸心跳停止時(shí)間（介入寫(xiě) TACE、RFA，不記錄時(shí)間）等記錄頂格自上向下用紅簽字筆在相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)填寫(xiě)具體時(shí)間（ 24小時(shí)制），填寫(xiě)要求字體大小不超過(guò) 40— 42℃ 橫線和相應(yīng)時(shí)間的兩側(cè)豎線。 患病日數(shù)： 由醫(yī)生填寫(xiě)第一頁(yè) ， 以后護(hù)士連續(xù)填寫(xiě)至出院 。 新加頁(yè)有月 、 日記錄 ， 如 3－ 1；跨年度時(shí)有新年 、 月 、 日 。 入院日期 ： 2023－ 6－ 25。 年齡： 寫(xiě)具體歲數(shù) ， 如 20。 體溫單書(shū)寫(xiě)要求 楣欄 楣欄： 用 藍(lán)黑 墨水筆填寫(xiě) ， 項(xiàng)目填寫(xiě)真實(shí) 、 完整 、 準(zhǔn)確 、 不空項(xiàng) 。 ? 護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)記錄時(shí)間具體到分鐘 。 三、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的一般原則 2 ? 書(shū)寫(xiě)中出現(xiàn)錯(cuò)字 ， 應(yīng)用 紅色 筆 ， 雙橫線劃在錯(cuò)字上 ， 簽上修改者的全名并在其后正確書(shū)寫(xiě) ， 不得采用刮 、 粘 、 涂改等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡 。 ? 書(shū)寫(xiě)使用中文（禁簡(jiǎn)化字）和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、通用的外文縮寫(xiě)，無(wú)正式中文譯名癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 ?危重患者護(hù)理記錄 ?手術(shù)護(hù)理記錄 三、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的一般原則 1 ? 使用藍(lán)黑墨水筆書(shū)寫(xiě) 。 護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)與質(zhì)量控制 一、 明確概念與意義 護(hù)理文件 是醫(yī)院重要的檔案資料，屬于護(hù)理文書(shū)的資料有哪些？ 護(hù)理文件 是護(hù)士對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行護(hù)理觀察活動(dòng)的真實(shí)記錄，它記載了病人治療護(hù)理的全過(guò)程，反應(yīng)了病人病情演變，對(duì)確保病人的安全具有重要的法律效應(yīng)，是衡量 護(hù)理服務(wù)水平和技術(shù)水平 的主要依據(jù)，是衡量 醫(yī)院護(hù)理水平 的重要指標(biāo)。 護(hù)理文件的重要意義 ? 提供病人的信息： ? 提供評(píng)價(jià)依據(jù) : 醫(yī)護(hù)人員 ? 了解為病人提供的護(hù)理實(shí)踐是否適宜 ? 了解工作完成情況及責(zé)任 ? 提供法律依據(jù)： 應(yīng)規(guī)范化 使護(hù)患雙方利益得到法律保護(hù) ? 提供教學(xué)和科研資料： 是 繼續(xù)教育和護(hù)理科研的資料 ? 二、護(hù)理文件的組成 ?一 體溫單 ?二 醫(yī)囑單 ?三 護(hù)理記錄單 ?合格 ≥ 95% ?一般護(hù)理記錄。 （ 一頁(yè)中不能出現(xiàn) 2種 筆的顏色 ） ? 書(shū)寫(xiě)內(nèi)容 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整 。 ? 護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰、語(yǔ)句通順、表達(dá)準(zhǔn)確、標(biāo)點(diǎn)正確。 ? 各項(xiàng)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)由執(zhí)行護(hù)理措施的護(hù)士簽署全名 ， 沒(méi)有取得執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士書(shū)寫(xiě)記錄后 ， 帶教老師審閱 、 簽署二人全名 （ 老師／學(xué)生 ） 。 （一）體溫單 書(shū)寫(xiě)要求 ? 內(nèi)容： 由楣欄 、 表格欄 、 描記欄 、 補(bǔ)充項(xiàng)目欄組成 楣欄： 患者姓名 、 性別 、 年齡 、 科室 、 入院日期 、 床號(hào) 、 病案號(hào) 表格欄： 患者住院日期 、 天數(shù) 、 手術(shù)日期 、 天數(shù)
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