【正文】 患者請假需經醫(yī)師批準，履行請假手續(xù)后，在體溫單相應位臵上寫“請假”。 如 2023－ 1－ 1。 不足歲者寫月數 ， 如 4個月 。 （一）體溫單 書寫要求 ? 內容： 由楣欄 、 表格欄 、 描記欄 、 補充項目欄組成 楣欄： 患者姓名 、 性別 、 年齡 、 科室 、 入院日期 、 床號 、 病案號 表格欄： 患者住院日期 、 天數 、 手術日期 、 天數 描記欄： 準確記錄患者每日體溫 、 脈搏 、 呼吸 補充項目欄： 記錄患者住院期間特殊治療 、 血壓 、 體 重 、 出入量 、 大便次數 、 其他排出量 、 住院周數 。 ? 護理文件書寫應當文字工整、字跡清晰、語句通順、表達準確、標點正確。 護理文件的重要意義 ? 提供病人的信息： ? 提供評價依據 : 醫(yī)護人員 ? 了解為病人提供的護理實踐是否適宜 ? 了解工作完成情況及責任 ? 提供法律依據： 應規(guī)范化 使護患雙方利益得到法律保護 ? 提供教學和科研資料： 是 繼續(xù)教育和護理科研的資料 ? 二、護理文件的組成 ?一 體溫單 ?二 醫(yī)囑單 ?三 護理記錄單 ?合格 ≥ 95% ?一般護理記錄。 ?危重患者護理記錄 ?手術護理記錄 三、護理文件書寫的一般原則 1 ? 使用藍黑墨水筆書寫 。 三、護理文件書寫的一般原則 2 ? 書寫中出現錯字 ， 應用 紅色 筆 ， 雙橫線劃在錯字上 ， 簽上修改者的全名并在其后正確書寫 ， 不得采用刮 、 粘 、 涂改等方法掩蓋或去除原來的字跡 。 體溫單書寫要求 楣欄 楣欄： 用 藍黑 墨水筆填寫 ， 項目填寫真實 、 完整 、 準確 、 不空項 。 入院日期 ： 2023－ 6－ 25。 患病日數： 由醫(yī)生填寫第一頁 ， 以后護士連續(xù)填寫至出院 。未經允許擅自離院者寫“離院”，并在護理記錄單上注明“未經同意于 X時離院”。 （ 3） 用物理降溫或藥物降溫半小時后加試體溫以 “ O”表示 ， 并用紅虛線與降溫前的體溫縱行相連 ， 下次體溫應與降溫前的體溫相連 。 如使用人工通氣 ， 呼吸數字外加圈表示 ， 如： ⑩ 。開病危的病人 當日記錄大便次數 。 病重 患者每周四有血壓記錄。 ?醫(yī)師 在醫(yī)療活動 ?中下達的指令。 在一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救病人的緊急情況下，對醫(yī)生的口頭醫(yī)囑執(zhí)行前護士必須向醫(yī)生復述一遍，雙方核對確認無誤后方可執(zhí)行。護士一律在醫(yī)生簽名后面簽全名。 衛(wèi)生部關于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā) [2023]7號） ? 二、強化責任，努力提高醫(yī)院臨床護理服務質量 ? （四）簡化護理文件書寫，促進護士貼近患者。 衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā) 《 2023年“優(yōu)質護理服務示范工程”活動方案 》 的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) [2023]13號） ? （五）完善臨床護理質量管理，持續(xù)改進質量 ? 14. 取消不必要的護理文件書寫，簡化護理文書，鼓勵醫(yī)院結合實際，采用表格化護理文書，臨床護士每天書寫護理文書時間原則上不超過半小時。 (3)效果或病人的反應。 ? 原則二 —— 真實。 家屬放棄治療 以家屬簽字為依據 167。 ? (2)文字描述準確。 ? 11:30am 癥狀逐漸緩解，向病人講解低血糖反應的原因及自我應對的方法，已向管床醫(yī)生反映情況。 ? (2)用護理程序的完整過程思考護理記錄的內容。 167。 ? 原則五 —— 及時。因搶救危急病人未能及時記錄的，應在搶救結束后 6h內據實補記 ， 并注明 搶救完成時間和補記時間。 ? 4. 患者接受特殊藥物或其他治療，需要連續(xù)密切觀察治療效果應準確記錄。 ，轉入和轉出科室都應記錄病情及實際的轉入轉出時間，頁碼順延。 ? 例 5：患者準備行腸鏡檢查，上午 10am已給病人講解檢查過程及腸道準備的注意事項，今天中午病人已吃無渣飲食。 (3)使用床欄架。 記錄中的幾個“不宜” ⑴ 不宜用主觀判斷語言 如：病情穩(wěn)定無變化、生命體征尚穩(wěn)定等 ⑵ 不宜用不規(guī)范醫(yī)學術語 如：雙側瞳孔同前 ⑶ 不宜出現醫(yī)囑式的語言 如：囑頭部冰敷；囑側臥位等 ⑷ 不宜記錄常規(guī)護理工作 如：開窗通風，鋪麻醉床，換床單等 例（?？谱o理記錄）： 今天 9am開始化療，給病人講解預防化療副作用的方法；給 1 L重的冰袋枕于頭部冷敷；病人午餐已進食化療飲食。 護理措施： 針對病情變化隨時發(fā)生的實際護理活動。 ? 手術回室的情況 ? 包括麻醉方式、手術名稱，患者返回病室的狀況、傷口情況、引流情況。 ? 搶救過程 ? 包括 詳細的病情變化、搶救措施，時間具到分鐘 。 ? 護士長是一線護理領導者，既是檢查者又是被檢查者，只有 強化了護士長質量管理意識， 才能調動她們主動質量控制的積極性，全員參與質量控制。 ? 將存在的問題分類 記錄 反饋 修改 簽名 。 ? 護理部質控 護理文書質控組 抽查 10份病歷 對照質量標準評分 各科室護士長 /質控員 不合格者 護理問題信息反饋表