【正文】 睡，肢體活動(dòng)少，無力。遲鈍：彈足大于5次，哭一聲或僅有哭的表情，很快又入睡，無肢體活動(dòng)?；杷\昏迷）：彈足10次無反應(yīng)，針刺時(shí)哭一聲或僅有哭的表情?；杳裕簩θ魏未碳o反應(yīng)。7．兒科患者住院過程的護(hù)理記錄，同“住院患者護(hù)理記錄（續(xù)頁）”的書寫要求。（三）新生兒危重患者護(hù)理記錄1．新生兒危重患者護(hù)理記錄用于病情危重需要監(jiān)護(hù)的新生兒，由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士即時(shí)書寫。2．本記錄的書寫應(yīng)遵循“危重患者護(hù)理記錄”的基本要求，病情變化隨時(shí)記錄，病情穩(wěn)定每班至少記錄一次。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。3．記錄內(nèi)容：應(yīng)詳細(xì)記錄患兒體溫、心率、呼吸等生命體征和囟門、哭聲、面色、皮膚末梢循環(huán)、臍帶、出入液量等情況，觀察并記錄患兒的病情變化、反射活動(dòng)、藥物反應(yīng)、保暖箱溫度，以及進(jìn)食奶量、睡眠、排泄等異常情況及處理措施。4．患兒意識(shí)狀態(tài)的判斷內(nèi)容同“新生兒意識(shí)狀態(tài)的判斷”。5．瞳孔大小應(yīng)按照圖示準(zhǔn)確記錄。6．其他記錄要求：囟門：平坦、凹陷或隆起；哭聲：響亮或弱；面色：紅潤、蒼白或發(fā)紺；皮膚：正常、蒼白或黃染；末梢循環(huán)：溫或涼。7．大、小便及嘔吐液量應(yīng)以稱測尿布（治療巾）所得的具體重量為準(zhǔn)。（四）產(chǎn)科護(hù)理記錄1．產(chǎn)科護(hù)理記錄是指孕婦入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書寫的記錄，首頁記錄應(yīng)在接診人本班內(nèi)完成。2．本記錄的書寫應(yīng)遵循住院患者護(hù)理記錄的要求。危重患者應(yīng)書寫“危重患者護(hù)理記錄” 3．孕婦待產(chǎn)，由病房護(hù)士填寫首頁；若直接進(jìn)入產(chǎn)房，則由產(chǎn)房助產(chǎn)士填寫本記錄。產(chǎn)后由助產(chǎn)士與病房護(hù)士進(jìn)行病情交接。4．分娩以前，應(yīng)客觀描述孕婦?？魄闆r及產(chǎn)前或術(shù)前準(zhǔn)備情況。?？魄闆r部分包括胎位、胎心、胎動(dòng)，陰道出血、胎膜、宮縮情況，以及乳房發(fā)育情況，有無水腫、蛋白尿等。5．產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)要求按醫(yī)囑及護(hù)理常規(guī)進(jìn)行觀察與記錄，每班至少記錄1次。24小時(shí)以后根據(jù)產(chǎn)后情況和醫(yī)囑，書寫“住院患者記錄（續(xù)頁）”（五）精神科住院患者護(hù)理記錄1．精神科住院患者護(hù)理記錄是指精神科患者入院后，由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書寫的記錄，首頁記錄應(yīng)在接診人本班內(nèi)完成。2．本記錄應(yīng)遵循住院患者護(hù)理記錄書寫的基本要求。危重患者應(yīng)書寫“危重患者護(hù)理記錄“。3．認(rèn)知：若“異?！皯?yīng)具體描述屬于下列某項(xiàng)內(nèi)容：感覺障礙、知覺障礙、思維障礙、注意障礙、記憶障礙、智能障礙。4．情感：若“異?！皯?yīng)具體描述屬于下列某項(xiàng)內(nèi)容：高漲、低落、淡漠、焦慮、激惹、脆弱、傻笑、其他。5．意志：若“異?！皯?yīng)具體描述屬于下列某項(xiàng)內(nèi)容：增強(qiáng)、減退、缺乏、倒錯(cuò)、其他。6．行為：若“異?！睉?yīng)具體描述屬于下列某項(xiàng)內(nèi)容：興奮、木僵、消極、沖動(dòng)、傷人、出走、毀物、其他。7．對患者所采取的護(hù)理措施如衛(wèi)生處理、查異物、限制活動(dòng)范圍、保護(hù)約束等應(yīng)具體實(shí)施方法；根據(jù)患者病情所采取的其他護(hù)理措施應(yīng)在“其他”欄內(nèi)寫明?；颊咦≡哼^程的護(hù)理記錄同“住院患者護(hù)理記錄”續(xù)頁）的書寫要求?；颊卟∏樽兓?、更改護(hù)理級別、特殊檢查及治療，請假，返院、轉(zhuǎn)科等應(yīng)隨時(shí)記錄。新入院患者，連續(xù)3天每班至少記錄1次，醫(yī)囑“病?！薄⒕窨铺丶壸o(hù)理患者，每班至少記錄1次。醫(yī)囑“病重”或無軀體疾患的精神科特級護(hù)理患者，每日至少記錄1次。病情穩(wěn)定的精神科患者，應(yīng)根據(jù)病情需要和護(hù)理常規(guī)記錄階段行護(hù)理小結(jié)。8．患者出院時(shí)應(yīng)書寫出院護(hù)理小結(jié)并于24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括出院日期、護(hù)理小結(jié)。健康指導(dǎo)、護(hù)士簽名等。提供“出院指導(dǎo)”書面資料一份給患者。第四篇：護(hù)理文書書寫要求護(hù)理文書書寫要求第一節(jié)基本要求、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。，記錄者須簽全名。實(shí)習(xí)、進(jìn)修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的護(hù)士書寫的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的合法護(hù)士即時(shí)審閱，其修改意見及簽名用紅色墨水筆書寫。，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，標(biāo)點(diǎn)符號應(yīng)用正確。，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫在錯(cuò)字上（記錄者本人用藍(lán)黑水筆畫雙橫線，修改者用紅色墨水筆畫雙橫線），然后更正，不得采取刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或抹去原來的字跡。，采用24小時(shí)制記錄。：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和危重患者護(hù)理記錄。第二節(jié)體溫單，內(nèi)容包括：楣欄各項(xiàng)及患者住院周數(shù)、入院日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、藥物過敏記錄等。、入院日期、科別、床號、住院號、住院日期和住院天數(shù)。住院日期首頁第一天及跨第一天需寫年、月、日。每頁體溫單的第一天及跨月份的第一天需寫月、日，其余只填日。用紅墨水筆填寫手術(shù)（分娩）后天數(shù)，以手術(shù)（分娩）次日為手術(shù)后第1天，依次填寫直至14天為止。第二次手術(shù)在日期欄內(nèi)寫Ⅱ，手術(shù)后日數(shù)填寫同上。若在第一次手術(shù)后的14天內(nèi)再行第二次手術(shù)，則在第一次手術(shù)日數(shù)的后面畫一斜線，再填寫“Ⅱ”。例如，術(shù)后日數(shù)：12345/Ⅱ6/l7/28/39/4（用紅墨水筆）?！?2℃所對應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)，用紅墨水筆縱行填寫入院或死亡時(shí)間及手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院、自動(dòng)出院等。轉(zhuǎn)科由轉(zhuǎn)入科室填寫，轉(zhuǎn)科或搬床后，須在科別、床號等欄后面填寫新的科室和床號，并用括號表示。、脈搏、呼吸2次（7Am，3Pm），連續(xù)3天，體溫正常的患者每天測量體溫、脈搏、呼吸1次（3Pm）。℃及以上者、大手術(shù)、病?；颊呙咳諟y體溫、脈搏、呼吸3次（7Am，3Pm，7Pm）；℃及以上者，每4小時(shí)測體溫、脈搏、呼吸1次（至少每日5次，℃以下，3Am可以不測），℃以下連續(xù)3天者每日測體溫、脈搏、呼吸3次，恢復(fù)正常3天后改為每日1次?！婕耙陨险唔毿形锢砘蛩幬锝禍?。、脈搏、呼吸圖的繪制：（1）體溫曲線的繪制：①用藍(lán)筆將所測體溫繪于體溫單上?？跍赜谩啊瘛北硎?，腋溫用“”表示，肛溫用“O”表示，兩次體溫之間用藍(lán)線相連。②物理降溫或藥物降溫半小時(shí)后，所測的體溫畫在物理降溫前的同一縱格內(nèi)，以紅“O”表示，并用紅虛線相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。降溫后，若體溫不降或上升者，可不繪制降溫體溫，在護(hù)理記錄中作相應(yīng)的記錄。③體溫不升，低于35℃者，在35℃線處畫記體溫標(biāo)記。④患者由于診療活動(dòng)而外出、拒測等原因未測體溫時(shí)，在34℃線以下相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水筆縱向填寫“外出”、“拒測”等字樣，前后兩次體溫曲線斷開不相連，每天最多寫2次外出（7Am，3Pm）。（2）脈搏、心率曲線的繪制：①脈搏用紅“●”表示，兩次脈搏之間用紅線相連。②如脈搏與體溫重疊，則先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外。③脈搏短絀的患者，其心率用紅“O”表示，兩次心率之間也用紅直線相連，在心率與脈搏曲線之間用紅斜線填滿。④使用心臟起搏器的患者，心率應(yīng)以“”表示，相鄰心率用紅線相連。⑤心率大于180次/分的患者，其心率繪制于180次/分處。（3）呼吸曲線的繪制：①呼吸用藍(lán)“O”表示，兩次呼吸之間用藍(lán)直線相連。②使用呼吸機(jī)的患者，呼吸應(yīng)以“”表示，相鄰兩次呼吸用藍(lán)線相連。③如呼吸與體溫重疊，則先畫體溫，再將呼吸用藍(lán)圈畫于其外。、出入液量、血壓、體重、藥物過敏名稱等。項(xiàng)目欄已注明計(jì)量單位名稱的，只需填數(shù)字，不必寫單位。，結(jié)果記入當(dāng)天的大便欄內(nèi)。大便失禁或人造肛門者用“*”表示，灌腸用“E”表示；灌腸后排便一次用“l(fā)/E”表示。導(dǎo)尿以“C”表示：如保留導(dǎo)尿，需記尿量，畫斜線表示，“C”為分母，尿量為分子。例如：24小時(shí)內(nèi)保留導(dǎo)尿共1500ml，則表示為“l(fā)500/C”。記出量時(shí)在尿量下的空格內(nèi)寫上“其它（ml）”，將除尿量外的出量數(shù)字記錄于對應(yīng)欄內(nèi)。、體重常規(guī)記錄在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。住院患者每周均需測量體重，記錄于當(dāng)天相應(yīng)格內(nèi)；危重患者或不能下地活動(dòng)者，應(yīng)以“臥床”表示。：填寫過敏反應(yīng)的藥物名稱（填寫于做過敏試驗(yàn)的相應(yīng)日期欄內(nèi)），并于每次更換體溫單時(shí)轉(zhuǎn)寫。，體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征無異常表現(xiàn)，可采用自制記錄單記錄生命體征的測量數(shù)值。第三節(jié)醫(yī)囑執(zhí)行記錄。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病例號、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。、無誤，并在有效時(shí)間內(nèi)完成。醫(yī)囑須經(jīng)兩人核對并簽名。，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。醫(yī)師因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士需復(fù)誦一遍，復(fù)誦無誤后執(zhí)行；搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記。第四節(jié)危重患者護(hù)理記錄（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄?！毒C合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力確定的特級護(hù)理患者均須記錄危重患者護(hù)理記錄，一級護(hù)理中的病重患者亦須記錄。：患者病情變化時(shí)需隨時(shí)記錄。病?；颊呙堪嘀辽儆涗?次，特級護(hù)理患者每小時(shí)至少記錄一次，病重患者至少2天記錄一次。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，記錄完畢后護(hù)士簽名。：應(yīng)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情變化、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。出入液量根據(jù)病情和醫(yī)囑記錄。體溫記錄根據(jù)體溫記錄要求。：（1）入量包括每日飲水、食物中的含水量、TEN（胃腸內(nèi)營養(yǎng)）、輸入液量、輸血等。為準(zhǔn)確記錄口服入液量，應(yīng)使用可計(jì)量的容器測量。固體食物須記錄其數(shù)量，再折算含水量予以記錄。出量指患者的大、小便量，嘔吐量、咯血量、痰量，胃腸減壓、腹腔抽出液及各種引流量等。對尿失禁的患者應(yīng)設(shè)法保留導(dǎo)尿予以記量；自行排尿者，記錄每次尿量，或根據(jù)病情需要將24小時(shí)尿量集中于一個(gè)容器內(nèi)測量記錄。（2）記錄格式：出入液量具體內(nèi)容記入“項(xiàng)目”欄內(nèi)，如藥物不超過5ml（兒科除外）也記入項(xiàng)目欄內(nèi)，具體的量用數(shù)值表示記入“量”的欄內(nèi)。（3）出入量的統(tǒng)計(jì)：每日需小計(jì)、總計(jì)各一次。白班于下班之前小記出入量（畫一藍(lán)橫線，小結(jié)日間出入量），夜班于次日晨7Am總結(jié)24小時(shí)出入量（用藍(lán)筆畫一條橫線下總結(jié)，再畫一條藍(lán)橫線），并同時(shí)轉(zhuǎn)記到體溫單上。：包括患者的病情變化、藥物反應(yīng)、皮膚、飲食、睡眠、排泄、嘔吐、咯血、異?；?yàn)結(jié)果等方面的異常情況，針對異常情況采取的措施以及處理后患者效果。第五節(jié)手術(shù)護(hù)理記錄，由手術(shù)室巡回護(hù)士書寫的記錄。，由巡回護(hù)士據(jù)實(shí)填寫患者術(shù)前一般情況和術(shù)前診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位等，應(yīng)明確入室時(shí)間、是否帶入液體、帶管等。，護(hù)士應(yīng)檢查手術(shù)所用各種無菌包的滅菌時(shí)間、有效期限、滅菌效果和責(zé)任人，確認(rèn)符合要求后，記錄“合格”。、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對登記，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對，應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽名。、腔隙關(guān)閉前及關(guān)閉后對所用器械、敷料的數(shù)量進(jìn)行認(rèn)真清點(diǎn)、核對，由巡回護(hù)士對具體情況進(jìn)行記錄，要求填寫具體核對數(shù)目。核對無誤后巡回護(hù)士與洗手護(hù)士共同簽名，若出現(xiàn)特殊情況，可記入“備注”欄內(nèi)。，應(yīng)如實(shí)記錄手術(shù)患者基本生命體征（注：應(yīng)與麻醉記錄末次數(shù)值一致），有無氣管插管、留置引流管和帶回的液體名稱和量，以及出室時(shí)間、去向等。由手術(shù)室巡回護(hù)士與病房護(hù)士進(jìn)行交接。標(biāo)本的送檢與交接，另按手術(shù)室有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第六節(jié)各?？莆Ｖ鼗颊咦o(hù)理記錄。，本單適用于使用呼吸機(jī)病?；颊?。，本單適用于使用呼吸機(jī)病?；颊?。，本單適用于使用呼吸機(jī)病?；颊摺５谄吖?jié)住院患者護(hù)理記錄單本記錄單分內(nèi)科患者、外科住院患者護(hù)理記錄單。適用于一般患者根據(jù)醫(yī)囑要求提供的基礎(chǔ)生命體征及觀察重點(diǎn)項(xiàng)目的記錄。病人入院評估單應(yīng)根據(jù)臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范中患者入院護(hù)理要求完成。第五篇：護(hù)理文書書寫質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理文書書寫質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) 重缺病情變化危及生命，告病危等未及時(shí)記錄； 搶救病人后未在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記護(hù)理記錄； 病危病人未按要求每班記錄病情一次；輸全血或成份輸血無兩人簽名，交叉配血、血型； 院外壓瘡入院評估單及特護(hù)單第一次未詳細(xì)記錄； 護(hù)理記錄與病情嚴(yán)重不符。中缺無執(zhí)照護(hù)士及實(shí)習(xí)生書寫的各項(xiàng)記錄及治療執(zhí)行簽名后，帶教老師未簽名或?qū)W生代老師簽名，同事之間相互代簽名，書寫簽名。三測單40C線上要求的手術(shù)、分娩等未標(biāo)記，轉(zhuǎn)科死亡。，未按要求進(jìn)行三測（每天6次），高熱處理降溫后三測單未標(biāo)記或特護(hù)單無降溫后的體溫記錄； 房顫病人三測單未繪制；藥物過敏，三測單底欄及入院評估單無記錄； 抗菌素皮試無結(jié)果或無兩人簽名； 輸液卡簽名不及時(shí)；輸液執(zhí)行卡無配藥、核對者簽名； 臨時(shí)醫(yī)囑無執(zhí)行時(shí)間及執(zhí)行人簽名； ST醫(yī)囑未在15分鐘內(nèi)執(zhí)行；入院首次護(hù)理記錄未按要求記錄（性別、年齡、入院病因、入院時(shí)間、護(hù)理體查、主要的治療、飲食要求、護(hù)理要點(diǎn)、所實(shí)施的護(hù)理措施、健康宣教、下班需重點(diǎn)觀察的內(nèi)容）各項(xiàng)護(hù)理操作（插胃管、導(dǎo)尿、上呼吸機(jī)、灌腸、臥氣墊床等無記錄； 未總“日間小結(jié)”或“24小時(shí)總結(jié)”；新病人特護(hù)單未按要求記錄（白、晚、夜班各記錄一次）； 病危病人未每班在病情欄內(nèi)標(biāo)記危字及重字；病危病人、截癱病人或因病情需絕對臥床病人，每班未記錄皮膚及臥位，醫(yī)囑開臥床休息或絕對臥床休息必須要記錄皮膚及臥位。重要的、特殊的治療用藥無記錄、無用藥后效果反饋記錄。（止血、強(qiáng)心、止痛等）院外壓瘡除詳細(xì)記錄外，處理后無轉(zhuǎn)歸記錄，一天或兩天記錄一次； 告病重?zé)o病情記錄；?？撇∪藷o?？魄闆r記錄。（泌尿外科的尿液量、性質(zhì)）