云南省表格式護(hù)理文書書寫要求-資料下載頁
2025-08-09 04:20本頁面
【正文】 （13）病情觀察及措施。簡(jiǎn)要記錄護(hù)士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。（14）護(hù)理記錄的內(nèi)容和頻次根據(jù)醫(yī)囑或視病情需要決定，所有患者病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)記錄，避免記錄與醫(yī)療文書重復(fù)。（四）ICU、CCU等專科危重患者護(hù)理記錄單由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際設(shè)計(jì)符合臨床工作、方便護(hù)士記錄、保障病人安全的?？莆Ｖ鼗颊咦o(hù)理記錄單七、非歸檔類護(hù)理文書管理要求（一）除體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄單、ICU、CCU等?？莆Ｖ鼗颊咦o(hù)理記錄單外的護(hù)理文書均為非歸檔類護(hù)理文書。如：給藥單、輸液卡、治療單、巡視卡、執(zhí)行卡等。（二）各醫(yī)院可根據(jù)本院實(shí)際情況設(shè)定少量確屬需要的非歸檔護(hù)理文書（每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不超過3種），如：給藥單、輸液卡、治療單、巡視卡等經(jīng)執(zhí)行護(hù)士簽名后，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存管理。（三）所有非歸檔護(hù)理文書的保存期限及保存形式由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在充分考慮《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的基礎(chǔ)上，結(jié)合本單位實(shí)際決定。八、護(hù)理文書備案要求（一）各級(jí)衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)對(duì)本轄區(qū)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理文書的管理，做好對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)護(hù)理文書備案的審核及歸檔管理工作。（二）各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照本《要求》，結(jié)合單位實(shí)際，確定本單位護(hù)理文書種類，設(shè)計(jì)符合臨床實(shí)際的各種護(hù)理文書樣式，并按照分級(jí)管理的原則，將本醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有執(zhí)行的護(hù)理文書（含歸檔與非歸檔）報(bào)衛(wèi)生行政部門審核備案?！对颇鲜♂t(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理文書備案呈報(bào)表》（簡(jiǎn)稱《呈報(bào)表》）報(bào)所在地州（市）衛(wèi)生局審核備案?！冻蕡?bào)表》直接報(bào)省衛(wèi)生廳醫(yī)政處審核備案?！冻蕡?bào)表》后報(bào)民營(yíng)醫(yī)院協(xié)會(huì)，由民營(yíng)醫(yī)院協(xié)會(huì)匯總初審后統(tǒng)一報(bào)我廳醫(yī)政處審核備案。，各二級(jí)醫(yī)院要于2010年11月30日前完成護(hù)理文書的申報(bào)備案工作。
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