護理記錄單書寫范例-預覽頁
【正文】 志清，精神差，痛苦貌 ，舌淡，苔薄白，脈玄細，向患者及家屬交待術前術后注意事項，并給予術前麻醉藥物應用，于十二時三十分送入手術室，入科宣教已做，安慰不要緊張，患者及家屬表示 了解。言語流利，四肢肌力Ⅴ 級，周身皮膚完好。遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)往心內(nèi)科，攜帶氧氣袋，護送前往。樣例：患者血常規(guī)回報：RBC Hb 85，醫(yī)囑給予輸“o”型紅細胞200ml，℃，由護士XX與XX核對無誤后于三時二十分輸入，15滴/分，30分鐘后患者自訴無不適，調(diào)滴數(shù)為50滴/分，于五時輸血完畢，患者無特殊不適。 五、需要明確的問題(一)患者自述的記錄。因為病人有很多的方言，口頭語或者俗話，很多時候是不可能把患者的原話全文寫到你記錄當中的，所以護理記錄患者自述時大多不加雙引號。例如，什么時間病人出現(xiàn)皮膚紅腫、靜脈炎、敷料有滲出等，采取了什么樣的相應措施，效果如何，這些都是必須記錄的。有引流管的患者，要描述引流量、顏色、性質(zhì)及異常的氣味。（六）效果記錄 效果是指患者接受治療或護理后的反應結果，主要針對患者的健康問題采取措施后的效果觀察，記錄應是客觀評價，忌用主觀判斷語言描述治療、護理效果。而且，護理記錄中應該注明轉(zhuǎn)床時間。此記錄會誤認為護士已同意病人外出。如： 患者病情危重，醫(yī)囑已下病危通知，護理記錄單轉(zhuǎn)至特護記錄單。（十一）醫(yī)囑的記錄長期醫(yī)囑中寫有護理級別、護理常規(guī)以及注意觀察的情況，醫(yī)生不可能把所有的常規(guī)內(nèi)容都寫在醫(yī)囑上，但護理記錄單上應記錄護理常規(guī)中的重要內(nèi)容。 特殊用藥應記錄藥物的名稱、時間、劑量、用法和注意事項。也就是說，護士在每天書寫護理記錄單時要查看醫(yī)囑及上一班護理記錄單，以便于繼續(xù)觀察病情和及時處理。還有的護士為了應付檢查等，迫于完成任務，只得馬虎從事，而出現(xiàn)編造、添加記錄、主觀臆斷。如：正常、病情相對穩(wěn)定、高、低、尚可、一般情況好、未訴特殊不適、疼痛有所減輕等等語言來描述。記錄簡單，千篇一律。 （五）連續(xù)性差，無動態(tài)觀察記錄。 （六）護理記錄與醫(yī)療記錄不一致，甚至相脫節(jié)。多數(shù)護士只記錄某一天、某一時的病情記錄及護理措施，這種護理記錄不能完全體現(xiàn)護理動態(tài)過程。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出現(xiàn)惡心、心慌不適、煩躁，當班護士未做護理記錄，只口頭交待給下一班的護士，而在下一班患者突發(fā)嘔血，這種情況說明了護理記錄的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的醫(yī)療糾紛。而部分護士只遵照規(guī)定的護理頻率記錄，沒有按照具體的情況連續(xù)記錄。 七、護理文件書寫的原則 總體上要求：客觀、準確、及時、完整、連續(xù)、合法。 準確性：要求數(shù)據(jù)準確，藥物的量，引流液的色量，生命體征的數(shù)據(jù)均要準確無誤。因此，以護理觀察和具體的護理活動作為護理的重點不僅符合實事求是的工作原則，而且記錄也更為簡潔、完整、重點突出。 （五）醫(yī)護溝通，避免記錄不符，醫(yī)護記錄不符主要是因醫(yī)護雙方在收集患者資料過程中信息來源和誤
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