【正文】 4/12023/4/12023/4/1Saturday, April 1, 2023 ? 1不知香積寺，數(shù)里入云峰。 2023/4/12023/4/12023/4/12023/4/1 ? 沒有失敗，只有暫時(shí)停止成功！。 2023/4/12023/4/12023/4/12023/4/14/1/2023 ? 1他鄉(xiāng)生白發(fā)，舊國見青山。 2023/4/12023/4/1Saturday, April 1, 2023 ? 雨中黃葉樹，燈下白頭人。 2 、護(hù)理文書包括哪內(nèi)容？ 護(hù)理文書主要包括體溫單、醫(yī)囑單（長期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單）、手術(shù)清點(diǎn)單及核查記錄、護(hù)理記錄、患者入 /出院、護(hù)理評估單。 思考題： 什么是護(hù)理文書？ 2 、護(hù)理文書包括哪內(nèi)容？ 特殊情況下交班報(bào)告書寫原則 ？ 什么是護(hù)理文書？ ? 護(hù)理文書是指護(hù)理人員在護(hù)理過程中形成的文字、符號 、圖形等資料的總和。 （ 11）交清下一班需要完成的事情，特殊治療、檢查，（如做胃鏡、術(shù)前準(zhǔn)備等）注明床號、姓名、檢查項(xiàng)目等。 （ 9）危重病員，病情顯著改變及施行特殊檢查或治療的病員應(yīng)報(bào)告主訴、病情變化及生命體征，特殊的搶救治療和應(yīng)注意事項(xiàng) ； 病危、病重患者一直要交班交到停病危、病重為止。危、重病員也相應(yīng)作出特殊紅色標(biāo)記如病?！?＊ ” 病重“ △ ”。 （ 5）新進(jìn)入病區(qū)的病員；并寫明患者入院步態(tài)、（新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩）注明由何科或何院轉(zhuǎn)來及入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩的時(shí)間等；如： 呼吸、血壓情況；再交主要病情，治療及護(hù)理情況。 （ 2）藍(lán)黑墨水筆書寫床號、姓名、白班交班內(nèi)容、須交代事項(xiàng)。 實(shí)行 APN排班時(shí)則分別在 A、 P、N班下班前完成。 ⑦氣道護(hù)理主要是指氣管插管和氣管切開的護(hù)理，包括呼吸到內(nèi)滴藥、氣管切開的換藥、更換內(nèi)套管等。 ③血糖以數(shù)字表示，計(jì)量單位為“ mmol/L”. ④ 呼吸末 co2以數(shù)字表示，計(jì)量單位為“ mmHg”。 1次記錄多行時(shí)在最后一行全名。 有異常用（ ）表示，并在病情觀察欄內(nèi)寫具體情況。 ④首次記錄的出入量總結(jié)應(yīng)書寫實(shí)際小時(shí)數(shù)，如 “ 18小時(shí)總結(jié)”。因故停止或更 換 液體時(shí)，應(yīng)在入量欄內(nèi)注明丟棄量，在數(shù)字前加“ ”（如 100），并在病情觀察欄內(nèi)說明原因?！?，對光反射消失用“ ”表示，記錄于瞳孔標(biāo)識的正上方。 （ 6）醫(yī)師根據(jù)患者的意識狀態(tài)，選擇記錄為：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。 （ 2）體溫：單位為 “ ℃ ” ,直接在“體溫”欄內(nèi)填入測的數(shù)值，不需填寫單位。 （ 4）突出護(hù)理特色，體現(xiàn)中醫(yī)辯證施護(hù)內(nèi)容。 （ 2）護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，以簡化、實(shí)用為原則，如外科手 術(shù)患者應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病房時(shí)間及狀況、傷口情況、引流情況等。 醫(yī)院可根據(jù)本院實(shí)際情況選擇使用護(hù)理記錄單樣表，護(hù)理人員可根據(jù)醫(yī)囑或病情需求增、減護(hù)理記錄內(nèi)容。 （ 2）手術(shù)安全核查在麻醉實(shí)施前由麻醉醫(yī)師組織，在手術(shù)實(shí)施前由手術(shù)醫(yī)師組織，在手術(shù)結(jié)束后，患者離開手術(shù)室前由巡回護(hù)士組織。 （ 4）術(shù)畢，巡回護(hù)士及時(shí)將手術(shù)清點(diǎn)記錄歸入患者病歷。 （ 2）器械、敷料的清點(diǎn)有巡回護(hù)士和器械護(hù)士清點(diǎn)并簽名，分別在手術(shù)前、關(guān)閉腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮膚縫合前、關(guān)閉后 3次仔細(xì)清點(diǎn)。 （ 8）各種藥物過敏實(shí)驗(yàn)，如青霉素、先鋒類過敏試驗(yàn)，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，用圓括弧內(nèi)加標(biāo)識表示。 三、臨時(shí)醫(yī)囑單 三、臨時(shí)醫(yī)囑單 ?（ 4）“今晚、明晨禁食”等醫(yī)囑有轉(zhuǎn)抄護(hù)士負(fù)責(zé)通知患者并簽名，執(zhí)行時(shí)間為通知患者的時(shí)間。有的醫(yī)囑須立即執(zhí)行，部分醫(yī)囑有限定執(zhí)行時(shí)間，如手術(shù)、檢查、Ⅹ 線 攝片等。 ?（ 2）醫(yī)師開出醫(yī)囑后，處理醫(yī)囑的護(hù)士核對確認(rèn)后簽全名 （ 3）開立分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑后，以前所有的醫(yī)囑自動(dòng)停止。 二、長期醫(yī)囑單 ? 長期醫(yī)囑單是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要開立的、按時(shí)間反復(fù)執(zhí)行的書面醫(yī)囑。 ②單位：毫升（ ml）。 ②記錄方式：收縮壓 /舒張壓（ 130/80）， 下肢血壓記錄為： 130/80（下肢）。 ②特殊情況：如因病情或特殊原因不能測量時(shí)，在體重欄內(nèi)科填寫“平車”或“臥床” ③ 單位：公斤（ kg）。 ⑴大便 ①記錄頻次：將前一日 24小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)的日期欄內(nèi)每隔 24小時(shí)填寫一次。 （ 3）呼吸 ①記錄在呼吸欄內(nèi)。如患者高熱行反復(fù)物理降溫后，體溫仍未降，應(yīng)將復(fù)測的體溫記錄于護(hù)理記錄單上。 ④體溫不升時(shí)可將 “不升” 二字寫在 35 ℃ 線 以下每字占一格 . ⑤ 患者因故外出，回病房后補(bǔ)測得體溫繪制于相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)。轉(zhuǎn)入時(shí)間有轉(zhuǎn)入科室填寫 . 兒童、新生兒文書書寫 ? 一般成人年齡寫“歲”，兒童年齡若小于歲則記錄 /12，（如 3個(gè)月記錄為 3/12）大于 1歲的記錄（如 1歲 5個(gè)月記錄為 1 5/12）新生兒：小于 24小時(shí)則以小時(shí)為單位，大于 24小時(shí)一天為單位。計(jì)算機(jī)繪制和打印時(shí)，體溫、脈搏均可用黑色打印。 （ 2）住院天數(shù)自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。 眉欄項(xiàng)目包括姓名、年齡、性別、科室、床號、入院日期、住院病歷號、均使用正楷字體書寫。護(hù)理文書主要包括體溫單、醫(yī)囑單（長期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單）、手術(shù)清點(diǎn)單及核查記錄、護(hù)理記錄、患者入 /出院、護(hù)理評估單。 （九）為使護(hù)理書寫內(nèi)容與其病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾，負(fù)責(zé)護(hù)士應(yīng)多與主管護(hù)師溝通，使護(hù)理記錄中的病情記錄和一些客觀資料與醫(yī)療記錄保持一致，特別是反應(yīng)病情變化和生命體征的數(shù)值，必須與醫(yī)療記錄相符。使用阿拉伯?dāng)?shù)字寫日期，日啟用 公歷年，時(shí)間用北京時(shí)間， 24小時(shí)制記錄。書寫 不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 （五）按照規(guī)定內(nèi)容書寫，書寫者必須簽全名。 護(hù)理文書書寫基本要求 （一）書寫護(hù)理文書必須客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。（五種護(hù)理文書）現(xiàn)將護(hù)理文書書寫基本要求規(guī)定如下： 護(hù)理文書書寫規(guī)范 護(hù)理文書是指護(hù)理人員在護(hù)理過程中形成的文字、符號 、圖形等資料的總和。護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和危、重患者護(hù)理記錄及護(hù)理日夜交接班報(bào)告。各科護(hù)士長是護(hù)理文書書寫第一責(zé)任人 。 （四）書寫護(hù)理文書須文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、疾病 名稱等 可以使用外文。應(yīng)體現(xiàn)病情動(dòng)態(tài)變化，包括病情觀察情況、中醫(yī)辨證施護(hù)措施情況和效果、健康教育、情志護(hù)理、特殊治療以及需要說明的事項(xiàng)等，記錄必須及時(shí)并簽全名。 護(hù)理文書書寫內(nèi)容及規(guī)范 根據(jù)衛(wèi)生部要求，護(hù)理文書均可采用表格式，以簡化書寫內(nèi)容，縮短書寫內(nèi)容，縮短書寫時(shí)間。填寫內(nèi)容及要求如下： 眉欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均用藍(lán)黑墨水或藍(lán)黑碳素水筆書寫；數(shù)字如特殊說明外均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不寫計(jì)量單位。每頁體溫單的第 1日及跨月的第 1日需填寫 月 日（ 0326），其余只填寫日期。體溫、脈搏、呼吸應(yīng)同步測量并記錄。除手術(shù)不寫時(shí)間外，其余均用漢字書寫相應(yīng)時(shí)間，按 24小時(shí)制，精確到分鐘。 ③每小格為 ，按實(shí)際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單 35℃ 42 ℃ 之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。下次體溫與物理降溫前的體溫相連。 ②脈搏與體溫重疊時(shí)，在口溫“●”或腋溫“ ”外以紅圈“○”表示，在肛溫“○”內(nèi)畫紅點(diǎn) ③ 脈搏短絀時(shí)，以紅圈表示心率（心尖搏動(dòng)），紅點(diǎn)表示脈搏，兩者之間用紅色直線填滿。 特殊項(xiàng)目欄 包括大便、小便、體重、身高、血壓、入量、出量、藥物過敏史等需要觀察和記錄記錄的內(nèi)容。 （ 2）小便： 已解小便 ： 未解用“ 0”表示，失禁用“ ※ ”表示，腎造瘺、膀胱造瘺、導(dǎo)尿等引流出的尿液也用“ +”表示，若需記錄小便量時(shí)用數(shù)字記錄，計(jì)量單位為“ ml”. (3)體重 ①記錄頻次：新入院患者當(dāng)日即測量并記錄一次。如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注 。并自醫(yī)囑開