護(hù)理記錄書寫規(guī)范-全文預(yù)覽
【正文】 中血液制品的輸入等較重要的診療操作。要求字跡工整、清晰，無涂改、錯別字現(xiàn)象；每行從左到右頂格書寫，打鉤者：位置確定為被選文字第一個(gè)字的左上角；認(rèn)真填寫紙張頁碼，保持其整潔、完好。記錄差池：一些手術(shù)護(hù)理記錄單上的手術(shù)名稱、部位、時(shí)間等，常常與實(shí)際施行的操作有出入，與麻醉記錄單上的內(nèi)容不一致。小結(jié)順序：精神、意識→生命體征正?；?qū)懖▌臃秶颊咧髟V→監(jiān)測或觀察內(nèi)容→陽性體征→治療護(hù)理措施→效果評價(jià)→下班觀察的內(nèi)容（具體）手術(shù)病人：寫患者為術(shù)后第幾天，后接意識首次用藥應(yīng)寫藥名、作用、用法、后面可不寫，換藥需重寫。1出院小結(jié)：小結(jié)中無液體記錄的不能寫補(bǔ)流順利，無不良反應(yīng)。1病情小結(jié)：特護(hù)患者每班小結(jié)，病?；颊咧辽倜刻煨〗Y(jié)1次，大手術(shù)患者術(shù)前1天至術(shù)后1天每天小結(jié)1次，其他患者根據(jù)病情變化酌情進(jìn)行小結(jié)。③ 術(shù)后3天體溫填寫在護(hù)理記錄單上凡特殊檢查、治療、需禁食等，應(yīng)交待本班完成情況和下一班要求完成項(xiàng)目及注意事項(xiàng)。評價(jià)措施實(shí)施效果：在短時(shí)間內(nèi)難以體現(xiàn)效果的適時(shí)評價(jià)，能體現(xiàn)效果的即當(dāng)時(shí)或當(dāng)班評價(jià)。健康教育指導(dǎo)措施要具有可操作性和針對性。主要記錄病人入科時(shí)間，主訴，主要癥狀及體征，初步診斷，給予主要治療（主要藥物名稱、用法和作用）、觀察和監(jiān)測內(nèi)容以及護(hù)理措施，健康指導(dǎo)等。（三）病情觀察和護(hù)理措施及效果記錄要求：及時(shí)、準(zhǔn)確、簡明扼要、重點(diǎn)突出、醫(yī)學(xué)術(shù)語正確，護(hù)理措施要體現(xiàn)時(shí)效性，做什么記什么。（七）入院評估在病人入院后8小時(shí)內(nèi)完成，夜班急診入院的病人可在24小時(shí)內(nèi)完成。所有陽性表現(xiàn)均用紅筆在其后打“√”注明。入院方式可填寫:門、急、行走、推車、抱入、轉(zhuǎn)入等。（八）上級護(hù)理人員有審查修改下級護(hù)理人員書寫護(hù)理記錄的責(zé)任，修改時(shí)用紅筆在字上劃雙線，簽名并注明修改日期，保持原記錄清楚可辨。計(jì)量單位書寫準(zhǔn)確，如mmHg、mmol/L、u/L等。第一篇：護(hù)理記錄書寫規(guī)范護(hù)理記錄書寫規(guī)范一、基本要求（一）護(hù)理記錄是指護(hù)理人員在護(hù)理活動中形成的文字、符號、圖表等資料，是病歷的組成部分。（四）書寫時(shí)使用中文或醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。（七）護(hù)理記錄按照規(guī)定內(nèi)容書寫，每班由注冊護(hù)士簽字：實(shí)習(xí)護(hù)士書寫的記錄，應(yīng)當(dāng)由帶教注冊護(hù)士審閱簽名；進(jìn)修護(hù)士應(yīng)由護(hù)理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況，認(rèn)定后書寫各種護(hù)理記錄。二、入院評估（一）楣欄填寫完整，包括患者姓名、性別、科室、床號、ID號等。（三）用藍(lán)黑墨水填寫，在相箱的項(xiàng)目后用“√”表示，無內(nèi)容者填寫寫“無”。睡眠、營養(yǎng)狀況、飲食習(xí)慣+嗜好+過敏史、家族史寫入院前，其余寫院后。（二）護(hù)理記錄應(yīng)包括:日期、時(shí)間、生命體征、出入液量、病情觀察和治療護(hù)理措施及效果。入院首次護(hù)理記錄由接診護(hù)士在本班次完成。持續(xù)存在的護(hù)理問題首次提出并有治療、護(hù)理、健康教育措施，以后無特殊處置措施的可不作為護(hù)理問題出，但在病情小結(jié)中要進(jìn)行記錄。一般常規(guī)護(hù)理項(xiàng)目，如吸痰、翻身、皮膚護(hù)理應(yīng)在護(hù)理措施中提出，不需記錄每次護(hù)理操作。手術(shù)前后護(hù)理記錄的內(nèi)容包括：① 術(shù)前護(hù)理記錄：手術(shù)名稱，對病情的觀察、術(shù)前健康教育及向病人交待的注意事項(xiàng)，特殊病情變化 ② 術(shù)后護(hù)理記錄：重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)中特殊情況、患者返回病室時(shí)間及麻醉意識狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況、病情變化等。搶救用藥應(yīng)
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