【正文】 情變化和生命體征的數(shù)值，必須與醫(yī)療記錄相符。文書中使用的計(jì)量單位一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位。(六)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙橫線畫在錯(cuò)字上，在畫線的錯(cuò)字上方用同色筆更正，注明修改時(shí)問(wèn)并簽全名，保持原記錄清晰可辨。(三)由注冊(cè)護(hù)士書寫。護(hù)理文書是醫(yī)療文書不可缺少的重要組成部分，貫穿于醫(yī)療護(hù)理的全過(guò)程，是衡量醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)和法定性文件。四、手術(shù)清點(diǎn)記錄 手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成?；颊叱鲈簳r(shí)審閱一次。1用監(jiān)黑鋼筆書寫，每次記錄后簽全名。出院記錄應(yīng)包括：患者主訴，在住院期間經(jīng)什么治療、什么護(hù)理后的疾病轉(zhuǎn)歸及出院康復(fù)指導(dǎo)。其它監(jiān)護(hù)內(nèi)容根據(jù)醫(yī)囑要求記錄。凡記錄出入水量者由大夜班總結(jié)24小時(shí)出入量，在截止時(shí)間下用藍(lán)黑鋼筆畫線，線下填寫總?cè)肓?、總出量，并將總?shù)填寫在當(dāng)日下夜班體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。手術(shù)后病人入住ICU或報(bào)病重、病危，記錄生命體征、何種麻醉、什么手術(shù)、返回ICU或病房時(shí)間、神志、切口有無(wú)滲血、各種引流管是否適暢、引流液的性質(zhì)、量、健康指導(dǎo)等。按時(shí)間順序準(zhǔn)確記錄患者的生命體征、具體搶救護(hù)理措施，停止搶救時(shí)間，必須于搶救工作結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號(hào)，床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等?！癝t”醫(yī)囑一般在10分鐘內(nèi)執(zhí)行，搶救病人時(shí)，醫(yī)囑時(shí)間與執(zhí)行時(shí)間可一致。用藍(lán)黑鋼筆簽字。皮試陽(yáng)性者如青霉素，1應(yīng)標(biāo)記為青霉素(+)，“+”用紅鋼筆標(biāo)記。每周測(cè)體重一次。血壓：以mmHg為單位。留置導(dǎo)尿者用⊙表示。如灌腸后大便一次填寫1／E；灌腸后無(wú)大便填寫O／E；1／E表示自行排便一次，灌腸后又排便一次。體溫與呼吸相重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用黑筆在外劃黑圈“○”表示。標(biāo)在開始使用呼吸機(jī)時(shí)體溫單相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)30次黑線下，頂格填寫，只在開始時(shí)標(biāo)一次即可，之后不再繪制呼吸曲線，待病人自主呼吸恢復(fù)，呼吸機(jī)撤除后，再開始繪制呼吸曲線。(三)呼吸的繪制呼吸用黑筆畫“●”為標(biāo)志，相鄰兩次呼吸用黑筆畫線相連。1冰帽，冰毯持續(xù)物理降溫時(shí)，不用按物理降溫繪制在體溫單上。(2)輸液反應(yīng)引起的發(fā)熱，必須觀察24小時(shí)(Q4h測(cè)體溫)，體溫恢復(fù)正常后改為每日3Pm測(cè)體溫一次。(1)新入院病人，每日測(cè)體溫兩次(7Am一3Pm)，連測(cè)3天，體溫?zé)o異常時(shí)改為每日3PM測(cè)量一次。如降溫處理后，所測(cè)體溫不變，在原體溫符號(hào)外畫一紅“○“表示。(一)體溫單的繪制體溫單用藍(lán)筆繪制，腋溫以“X”表示，兩次體溫之間用藍(lán)筆連線。入院、轉(zhuǎn)入、死亡應(yīng)標(biāo)明于幾時(shí)幾分。手術(shù)后天數(shù)欄：用紅筆填寫手術(shù)或分娩后日數(shù)，手術(shù)或分娩后當(dāng)日在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)縱行填寫“手術(shù)”、“分娩”二字于40一42℃之間，術(shù)后次日為術(shù)后第一日，填寫“l(fā)”，以后依次類推，填至術(shù)后1 4天。l、用藍(lán)黑鋼筆填寫下列各項(xiàng)：科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、住院號(hào)、日期、住院天數(shù)、大小便、出入水量、體重、血壓、頁(yè)數(shù)(周數(shù))等。根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。可根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。直接在“血壓”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。直接在“脈搏/心率”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，脈搏短絀者同時(shí)記錄脈率和心率。根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時(shí)，寫明顏色、性狀。、準(zhǔn)確測(cè)量各項(xiàng)數(shù)值并記錄。四、護(hù)理記錄單書寫要求：病重、病?；颊?，病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間。三、醫(yī)囑單記錄要求，執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑后及時(shí)簽上全名及時(shí)間。（7）身高①單位：厘米（cm）。（5）量（ml）欄按醫(yī)囑或?qū)？埔笥涗浥懦隽浚崭裉幪顚懪懦鲆海ㄒ?、嘔吐、痰等）的名稱，將24小時(shí)量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)。不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄。②記錄頻次：將24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。②記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。（3）呼吸①以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，用紅色筆記錄在呼吸欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。病?；颊呙咳諟y(cè)量體溫、脈搏、呼吸次。④體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫在35℃線以下。急診手術(shù)住院患者入院時(shí)間從患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)間算起，其他患者入院時(shí)間從到達(dá)病房辦理住院程序時(shí)間算起。（3）手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。，均應(yīng)使用同色筆書寫。上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書寫的記錄的責(zé)任。、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。（） 第二篇：護(hù)理文書書寫規(guī)范學(xué)習(xí)護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求一、基本要求《病歷書寫基本規(guī)范（2010）》及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]125號(hào)）文件要求制定本規(guī)范。心率以紅圈“○”表示，脈搏以紅點(diǎn)“● ”表示，并以紅線分別將“○”與“● ”連接。 （） 、 ：（20分，每題2分，將正確題號(hào)寫入括號(hào)，錯(cuò)選或漏選不得分）《關(guān)于印發(fā)的通知》（衛(wèi)醫(yī)政[2010]11號(hào)）要求，護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書包括（） （病危）患者護(hù)理記錄 （）“”表示腋溫，以“●”表示肛溫，以“○ ”表示口溫“○”表示，用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫與降溫前體溫相連 ，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在交班報(bào)告本中 （≥℃）或突然下降（≥℃）者要進(jìn)行復(fù)試，在體溫左上角用紅筆劃復(fù)試標(biāo)號(hào)“√” :00測(cè)試1次，手術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測(cè)試2次（7:00、15:00）。病情變化等記錄在病重（病危）患者護(hù)理記錄單上 （）。大夜班護(hù)士每24小時(shí)總結(jié)一次（7：00），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。（）。、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由（）書寫； 護(hù)士不得（）。須由（）、（）在清點(diǎn)記錄單上簽全名。用（）表示；人工肛門用（）表示。（）以下者，可在35℃橫線下用藍(lán)黑或碳素墨水筆寫上“不升”兩字，不與下次測(cè)試的（）相連。均使用（）表述，不書寫（）。（）填寫，住院期間體溫單排列在病歷（）。（）開始計(jì)數(shù)，連續(xù)填寫（）天。（）測(cè)試體溫時(shí)詢問(wèn)患者（）內(nèi)大便次數(shù)，并用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫。（）患者護(hù)理記錄,病情欄內(nèi)客觀記錄患者病情觀察、（）和（）等。，醫(yī)囑單分為（）醫(yī)囑單和（）醫(yī)囑單。連續(xù)填寫14天，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫, 連續(xù)寫至末次手術(shù)的第14天、脈搏、呼吸時(shí)，應(yīng)補(bǔ)試并填入體溫單相應(yīng)欄內(nèi) ，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)書寫醫(yī)囑并記錄在交接班報(bào)告上（或護(hù)理記錄單），護(hù)士不測(cè)試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連，其自行排便1次，灌腸后又排便2次，在體溫單上應(yīng)如何記錄（）。采用24小時(shí)制記錄，應(yīng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名；不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡 ，每班小結(jié)出入量，各班小結(jié)和24小時(shí)總結(jié)的出入量需用紅雙線標(biāo)識(shí)。：死亡、出院、轉(zhuǎn)出、入院、轉(zhuǎn)入、病重（病危）、當(dāng)日手術(shù)患者、病情變化患者、次日手術(shù)及特殊治療檢查患者、外出請(qǐng)假及其他有特殊情況的患者 、姓名、診斷、轉(zhuǎn)歸、姓名、診斷及重點(diǎn)交接內(nèi)容（病危）患者記錄床號(hào)、姓名、診斷。（）。如“○”、“◎”、“⊙”，一人用聽診器聽心率，一人測(cè)脈搏。○R表示，在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)上下錯(cuò)開用藍(lán)黑筆或碳素筆畫○R，不寫次數(shù)。，日期用年－月－日，時(shí)間采用24小時(shí)制，具體到分鐘。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。二、體溫單填畫要求、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄?！咎顚懻f(shuō)明】：科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、入院日期，均使用正楷字體書寫。（2）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘，轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫。新入院患者體溫超過(guò)40℃，仍畫在相應(yīng)位置。、脈搏、呼吸4次，、脈搏、呼吸6次，直至體溫降至正常范圍連續(xù)三天后再根據(jù)其護(hù)理級(jí)別測(cè)量體溫、脈搏、呼吸。（2）脈搏①脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。③脈搏短絀患者應(yīng)同時(shí)測(cè)量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。（1）血壓①單位: 毫米汞柱（mmHg）。（2）入量①單位：毫升（ml）。②記錄頻次：將24小時(shí)小便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。③其他情況：患者無(wú)大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無(wú)排便；11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。③特殊情況：如因病