【正文】 情變化和生命體征的數(shù)值，必須與醫(yī)療記錄相符。文書中使用的計量單位一律采用中華人民共和國法定計量單位。(六)使用醫(yī)學術(shù)語。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用雙橫線畫在錯字上，在畫線的錯字上方用同色筆更正，注明修改時問并簽全名，保持原記錄清晰可辨。(三)由注冊護士書寫。護理文書是醫(yī)療文書不可缺少的重要組成部分，貫穿于醫(yī)療護理的全過程，是衡量醫(yī)療、護理質(zhì)量的重要標準和法定性文件。四、手術(shù)清點記錄 手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后即時完成?；颊叱鲈簳r審閱一次。1用監(jiān)黑鋼筆書寫，每次記錄后簽全名。出院記錄應(yīng)包括：患者主訴，在住院期間經(jīng)什么治療、什么護理后的疾病轉(zhuǎn)歸及出院康復指導。其它監(jiān)護內(nèi)容根據(jù)醫(yī)囑要求記錄。凡記錄出入水量者由大夜班總結(jié)24小時出入量，在截止時間下用藍黑鋼筆畫線，線下填寫總?cè)肓?、總出量，并將總?shù)填寫在當日下夜班體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。手術(shù)后病人入住ICU或報病重、病危，記錄生命體征、何種麻醉、什么手術(shù)、返回ICU或病房時間、神志、切口有無滲血、各種引流管是否適暢、引流液的性質(zhì)、量、健康指導等。按時間順序準確記錄患者的生命體征、具體搶救護理措施，停止搶救時間，必須于搶救工作結(jié)束后6小時內(nèi)完成記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號，床號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等?！癝t”醫(yī)囑一般在10分鐘內(nèi)執(zhí)行，搶救病人時，醫(yī)囑時間與執(zhí)行時間可一致。用藍黑鋼筆簽字。皮試陽性者如青霉素，1應(yīng)標記為青霉素(+)，“+”用紅鋼筆標記。每周測體重一次。血壓：以mmHg為單位。留置導尿者用⊙表示。如灌腸后大便一次填寫1／E；灌腸后無大便填寫O／E；1／E表示自行排便一次，灌腸后又排便一次。體溫與呼吸相重疊時，先劃體溫符號，再用黑筆在外劃黑圈“○”表示。標在開始使用呼吸機時體溫單相應(yīng)時間欄內(nèi)30次黑線下，頂格填寫，只在開始時標一次即可，之后不再繪制呼吸曲線，待病人自主呼吸恢復，呼吸機撤除后，再開始繪制呼吸曲線。(三)呼吸的繪制呼吸用黑筆畫“●”為標志，相鄰兩次呼吸用黑筆畫線相連。1冰帽，冰毯持續(xù)物理降溫時，不用按物理降溫繪制在體溫單上。(2)輸液反應(yīng)引起的發(fā)熱，必須觀察24小時(Q4h測體溫)，體溫恢復正常后改為每日3Pm測體溫一次。(1)新入院病人，每日測體溫兩次(7Am一3Pm)，連測3天，體溫無異常時改為每日3PM測量一次。如降溫處理后，所測體溫不變，在原體溫符號外畫一紅“○“表示。(一)體溫單的繪制體溫單用藍筆繪制，腋溫以“X”表示，兩次體溫之間用藍筆連線。入院、轉(zhuǎn)入、死亡應(yīng)標明于幾時幾分。手術(shù)后天數(shù)欄：用紅筆填寫手術(shù)或分娩后日數(shù)，手術(shù)或分娩后當日在相應(yīng)時間內(nèi)縱行填寫“手術(shù)”、“分娩”二字于40一42℃之間，術(shù)后次日為術(shù)后第一日，填寫“l(fā)”，以后依次類推，填至術(shù)后1 4天。l、用藍黑鋼筆填寫下列各項：科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、住院號、日期、住院天數(shù)、大小便、出入水量、體重、血壓、頁數(shù)(周數(shù))等。根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導尿管、引流管等?？筛鶕?jù)實際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導管、面罩等。直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。直接在“脈搏/心率”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，脈搏短絀者同時記錄脈率和心率。根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。、準確測量各項數(shù)值并記錄。四、護理記錄單書寫要求：病重、病?；颊撸∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間。三、醫(yī)囑單記錄要求，執(zhí)行臨時醫(yī)囑后及時簽上全名及時間。（7）身高①單位：厘米（cm）。（5）量（ml）欄按醫(yī)囑或?qū)？埔笥涗浥懦隽?，空格處填寫排出液（引流、嘔吐、痰等）的名稱，將24小時量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)。不足24小時按實際時間記錄。②記錄頻次：將24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。②記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。（3）呼吸①以阿拉伯數(shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，用紅色筆記錄在呼吸欄目內(nèi)上下交錯記錄。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。病?；颊呙咳諟y量體溫、脈搏、呼吸次。④體溫不升時，可將“不升”二字寫在35℃線以下。急診手術(shù)住院患者入院時間從患者進入手術(shù)室時間算起，其他患者入院時間從到達病房辦理住院程序時間算起。（3）手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。，均應(yīng)使用同色筆書寫。上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫的記錄的責任。、真實、準確、及時、規(guī)范。（） 第二篇：護理文書書寫規(guī)范學習護理文書書寫規(guī)范及要求一、基本要求《病歷書寫基本規(guī)范（2010）》及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]125號）文件要求制定本規(guī)范。心率以紅圈“○”表示，脈搏以紅點“● ”表示，并以紅線分別將“○”與“● ”連接。 （） 、 ：（20分，每題2分，將正確題號寫入括號，錯選或漏選不得分）《關(guān)于印發(fā)的通知》（衛(wèi)醫(yī)政[2010]11號）要求，護士需要填寫或書寫的護理文書包括（） （病危）患者護理記錄 （）“”表示腋溫，以“●”表示肛溫，以“○ ”表示口溫“○”表示，用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫與降溫前體溫相連 ，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在交班報告本中 （≥℃）或突然下降（≥℃）者要進行復試，在體溫左上角用紅筆劃復試標號“√” :00測試1次，手術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測試2次（7:00、15:00）。病情變化等記錄在病重（病危）患者護理記錄單上 （）。大夜班護士每24小時總結(jié)一次（7：00），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。（）。、停止時間應(yīng)當由（）書寫； 護士不得（）。須由（）、（）在清點記錄單上簽全名。用（）表示；人工肛門用（）表示。（）以下者，可在35℃橫線下用藍黑或碳素墨水筆寫上“不升”兩字，不與下次測試的（）相連。均使用（）表述，不書寫（）。（）填寫，住院期間體溫單排列在病歷（）。（）開始計數(shù)，連續(xù)填寫（）天。（）測試體溫時詢問患者（）內(nèi)大便次數(shù)，并用藍黑或碳素墨水筆填寫。（）患者護理記錄,病情欄內(nèi)客觀記錄患者病情觀察、（）和（）等。，醫(yī)囑單分為（）醫(yī)囑單和（）醫(yī)囑單。連續(xù)填寫14天，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫, 連續(xù)寫至末次手術(shù)的第14天、脈搏、呼吸時，應(yīng)補試并填入體溫單相應(yīng)欄內(nèi) ，須經(jīng)醫(yī)師批準書寫醫(yī)囑并記錄在交接班報告上（或護理記錄單），護士不測試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連，其自行排便1次，灌腸后又排便2次，在體溫單上應(yīng)如何記錄（）。采用24小時制記錄，應(yīng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名；不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 ，每班小結(jié)出入量，各班小結(jié)和24小時總結(jié)的出入量需用紅雙線標識。：死亡、出院、轉(zhuǎn)出、入院、轉(zhuǎn)入、病重（病危）、當日手術(shù)患者、病情變化患者、次日手術(shù)及特殊治療檢查患者、外出請假及其他有特殊情況的患者 、姓名、診斷、轉(zhuǎn)歸、姓名、診斷及重點交接內(nèi)容（病危）患者記錄床號、姓名、診斷。（）。如“○”、“◎”、“⊙”，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。○R表示，在“呼吸數(shù)”項的相應(yīng)時間縱列內(nèi)上下錯開用藍黑筆或碳素筆畫○R，不寫次數(shù)。，日期用年－月－日，時間采用24小時制，具體到分鐘。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。二、體溫單填畫要求、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。【填寫說明】：科室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、入院日期，均使用正楷字體書寫。（2）住院天數(shù)：自入院當日開始計數(shù)，直至出院。除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘，轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。新入院患者體溫超過40℃，仍畫在相應(yīng)位置。、脈搏、呼吸4次，、脈搏、呼吸6次，直至體溫降至正常范圍連續(xù)三天后再根據(jù)其護理級別測量體溫、脈搏、呼吸。（2）脈搏①脈搏符號：以紅點“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。③脈搏短絀患者應(yīng)同時測量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。（1）血壓①單位: 毫米汞柱（mmHg）。（2）入量①單位：毫升（ml）。②記錄頻次：將24小時小便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。③其他情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。③特殊情況：如因病