【正文】 的數(shù)值，必須與醫(yī)療記錄相符。(八)各項(xiàng)護(hù)理記錄均需填寫(xiě)齊全，內(nèi)容完整。文書(shū)中使用的計(jì)量單位一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位。使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期。(六)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。(五)按照規(guī)定內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，書(shū)寫(xiě)者必須簽全名。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙橫線畫(huà)在錯(cuò)字上，在畫(huà)線的錯(cuò)字上方用同色筆更正，注明修改時(shí)問(wèn)并簽全名，保持原記錄清晰可辨。進(jìn)修護(hù)士經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)，具備勝任本科室工作能力后方可書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄。(三)由注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)。一、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本要求(一)書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)必須客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。護(hù)理文書(shū)是醫(yī)療文書(shū)不可缺少的重要組成部分，貫穿于醫(yī)療護(hù)理的全過(guò)程，是衡量醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)和法定性文件。自2010年3月1日開(kāi)始實(shí)施。四、手術(shù)清點(diǎn)記錄 手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。,每班記錄一次病情,病情有變化隨時(shí)記錄?；颊叱鲈簳r(shí)審閱一次。注：(1)每頁(yè)第一行時(shí)間寫(xiě)月、日。1用監(jiān)黑鋼筆書(shū)寫(xiě)，每次記錄后簽全名。項(xiàng)目填寫(xiě)齊全，無(wú)漏項(xiàng)。出院記錄應(yīng)包括：患者主訴，在住院期間經(jīng)什么治療、什么護(hù)理后的疾病轉(zhuǎn)歸及出院康復(fù)指導(dǎo)。若入住ICU則按ICU記錄單記錄。其它監(jiān)護(hù)內(nèi)容根據(jù)醫(yī)囑要求記錄。如總結(jié)24小時(shí)出入量時(shí)，液體未輸完，可在24小時(shí)入量下一行入量欄內(nèi)寫(xiě)“余液多少毫升”。凡記錄出入水量者由大夜班總結(jié)24小時(shí)出入量，在截止時(shí)間下用藍(lán)黑鋼筆畫(huà)線，線下填寫(xiě)總?cè)肓?、總出量，并將總?shù)填寫(xiě)在當(dāng)日下夜班體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。凡是固體的食物除須記錄固體單位量，須換算成食物的含水量。手術(shù)后病人入住ICU或報(bào)病重、病危，記錄生命體征、何種麻醉、什么手術(shù)、返回ICU或病房時(shí)間、神志、切口有無(wú)滲血、各種引流管是否適暢、引流液的性質(zhì)、量、健康指導(dǎo)等。護(hù)理效果：患者接受治療搶救和護(hù)理后的反應(yīng)。按時(shí)間順序準(zhǔn)確記錄患者的生命體征、具體搶救護(hù)理措施，停止搶救時(shí)間，必須于搶救工作結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成記錄。l、病重，病危新入院首次記錄應(yīng)包括：患者的入院方式（急診、平診、步行、平車(chē)、輪椅、扶行等）、時(shí)間、生命體征、神志、心理狀態(tài)、皮膚、飲食、主訴、癥狀、體征、活動(dòng)、臥位等主要病情和處置情況、給予的護(hù)理措施、健康指導(dǎo)等。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號(hào)，床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。具體要求：病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重(病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄?！癝t”醫(yī)囑一般在10分鐘內(nèi)執(zhí)行，搶救病人時(shí)，醫(yī)囑時(shí)間與執(zhí)行時(shí)間可一致。未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證的護(hù)士必須雙簽名，如老師／學(xué)生。用藍(lán)黑鋼筆簽字。二、醫(yī)囑單 長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號(hào)、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。皮試陽(yáng)性者如青霉素，1應(yīng)標(biāo)記為青霉素(+)，“+”用紅鋼筆標(biāo)記。有過(guò)敏史者填寫(xiě)在入院當(dāng)天欄目中，只寫(xiě)藥物名稱(chēng)，不用畫(huà)過(guò)敏符號(hào)。每周測(cè)體重一次。體重：以Kg為單位。血壓：以mmHg為單位。出入水量不足24小時(shí)的，應(yīng)標(biāo)明，如8h：1200。留置導(dǎo)尿者用⊙表示。小便：以次為單位。如灌腸后大便一次填寫(xiě)1／E；灌腸后無(wú)大便填寫(xiě)O／E；1／E表示自行排便一次，灌腸后又排便一次。(四)體溫單下方諸項(xiàng)的填寫(xiě)體溫單下方各項(xiàng)均應(yīng)用藍(lán)黑鋼筆填寫(xiě)。體溫與呼吸相重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用黑筆在外劃黑圈“○”表示。病人呼吸少于10次時(shí)，畫(huà)在體溫單最底線上(按10次畫(huà))。標(biāo)在開(kāi)始使用呼吸機(jī)時(shí)體溫單相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)30次黑線下，頂格填寫(xiě)，只在開(kāi)始時(shí)標(biāo)一次即可，之后不再繪制呼吸曲線，待病人自主呼吸恢復(fù)，呼吸機(jī)撤除后，再開(kāi)始繪制呼吸曲線。使用呼吸機(jī)的病人，呼吸以黑174。(三)呼吸的繪制呼吸用黑筆畫(huà)“●”為標(biāo)志，相鄰兩次呼吸用黑筆畫(huà)線相連。如兩次脈搏在同一水平線上，則不用連線。1冰帽，冰毯持續(xù)物理降溫時(shí)，不用按物理降溫繪制在體溫單上。5歲(包括5歲)以上患兒應(yīng)測(cè)T、P、R、BP，5歲以下者只測(cè)T，危重患兒測(cè)T、P、R。(2)輸液反應(yīng)引起的發(fā)熱，必須觀察24小時(shí)(Q4h測(cè)體溫)，體溫恢復(fù)正常后改為每日3Pm測(cè)體溫一次。(1)體溫在37．5—38．4℃之間者，白天每4小時(shí)測(cè)量一次，體溫恢復(fù)正常后，連續(xù)觀察三天(7Am 1一11Am一3Pm—7Pm)，無(wú)異常后，改為每日3Pm一次。(1)新入院病人，每日測(cè)體溫兩次(7Am一3Pm)，連測(cè)3天，體溫?zé)o異常時(shí)改為每日3PM測(cè)量一次。如果體溫低于35℃，可標(biāo)為體溫不升，在35℃以下相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)頂格用藍(lán)黑鋼筆縱行填寫(xiě)“體溫不升”，下次體溫不與前次體溫相連。如降溫處理后，所測(cè)體溫不變，在原體溫符號(hào)外畫(huà)一紅“○“表示。體溫與脈搏在同一點(diǎn)時(shí)，則在體溫之外畫(huà)以紅圈。(一)體溫單的繪制體溫單用藍(lán)筆繪制，腋溫以“X”表示，兩次體溫之間用藍(lán)筆連線。T、P、R的原測(cè)單要保存一個(gè)月。入院、轉(zhuǎn)入、死亡應(yīng)標(biāo)明于幾時(shí)幾分。如在上次手術(shù)后第4天再次手術(shù)，手術(shù)后天數(shù)應(yīng)寫(xiě)1／2／3／7?．．，換頁(yè)后寫(xiě)成第二次手術(shù)的手術(shù)日數(shù)，如6? 填至術(shù)后l4天為止。手術(shù)后天數(shù)欄：用紅筆填寫(xiě)手術(shù)或分娩后日數(shù)，手術(shù)或分娩后當(dāng)日在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)縱行填寫(xiě)“手術(shù)”、“分娩”二字于40一42℃之間，術(shù)后次日為術(shù)后第一日，填寫(xiě)“l(fā)”，以后依次類(lèi)推，填至術(shù)后1 4天。如在其中遇到新的月份或新的，應(yīng)填月、日或年、月、日。l、用藍(lán)黑鋼筆填寫(xiě)下列各項(xiàng)：科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、住院號(hào)、日期、住院天數(shù)、大小便、出入水量、體重、血壓、頁(yè)數(shù)(周數(shù))等。簡(jiǎn)要記錄患者病情以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。根據(jù)患者置管情況填寫(xiě)，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫(xiě)，如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等?？筛鶕?jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。根據(jù)實(shí)際填寫(xiě)數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。直接在“血壓”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。直接在“脈搏/心率”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位，脈搏短絀者同時(shí)記錄脈率和心率。直接在“體溫”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫(xiě)：清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。出量下的空格欄可填寫(xiě)需要增加的觀察項(xiàng)目和內(nèi)容。出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時(shí)，寫(xiě)明顏色、性狀。（二）項(xiàng)目?jī)?nèi)容：、入量，單位為毫升（ml）。，內(nèi)容包括病情變化、搶救時(shí)間及護(hù)理措施。、準(zhǔn)確測(cè)量各項(xiàng)數(shù)值并記錄。（病危）患者護(hù)理記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、診斷、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)需要觀察、監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁(yè)碼等。四、護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)要求：病重、病?；颊撸∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。（二）臨時(shí)醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫(xiě)開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間。三、醫(yī)囑單記錄要求，執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑后及時(shí)簽上全名及時(shí)間。（8）空格欄可填寫(xiě)需要增加的觀察內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況等。（7）身高①單位：厘米（cm）。②記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄。（5）量（ml）欄按醫(yī)囑或?qū)？埔笥涗浥懦隽?，空格處填?xiě)排出液（引流、嘔吐、痰等）的名稱(chēng)，將24小時(shí)量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)。②記錄頻次：將24小時(shí)大便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄。（3）尿量①單位：毫升（ml）或次/日。②記錄頻次：將24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。欄目?jī)?nèi)每日可記錄兩次，若測(cè)量?jī)纱我陨峡捎涗浽诳崭駲诨蜃o(hù)理記錄單。②記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。：血壓、入量、尿量、大便、引流量、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。（3）呼吸①以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，用紅色筆記錄在呼吸欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄。與肛溫重疊時(shí)在藍(lán)“○”內(nèi)畫(huà)紅點(diǎn)“●”表示；與口溫重疊時(shí)在藍(lán)“●”外畫(huà)紅“○”表示。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。與前后之間不連線，即曲線在該時(shí)間格內(nèi)間斷。病危患者每日測(cè)量體溫、脈搏、呼吸次。⑥新入院患者每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸4次，連續(xù)四天均正常后改為：一級(jí)護(hù)理每日測(cè)量2次，二級(jí)及三級(jí)護(hù)理每日測(cè)量1次。④體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫(xiě)在35℃線以下。③℃，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)直線相連。急診手術(shù)住院患者入院時(shí)間從患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)間算起，其他患者入院時(shí)間從到達(dá)病房辦理住院程序時(shí)間算起。（1）體溫①40℃－42℃之間的記錄：用紅色水筆在40℃－42℃之間以正楷漢字縱向頂格填寫(xiě)患者入院（急診手術(shù)入院）、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。（3）手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開(kāi)始計(jì)數(shù)，連續(xù)書(shū)寫(xiě)14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫(xiě)。每頁(yè)體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫(xiě)月日（如0801），其余只填寫(xiě)日期。：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。、繪畫(huà)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)重新書(shū)寫(xiě)。，均應(yīng)使用同色筆書(shū)寫(xiě)。文書(shū)。上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的記錄的責(zé)任。，用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。博州人民醫(yī)院護(hù)理部第二篇：護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范學(xué)習(xí)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求一、基本要求《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（2010）》及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書(shū)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]125號(hào)）文件要求制定本規(guī)范。每頁(yè)各班值班護(hù)士簽全名。交班順序：出院→轉(zhuǎn)出→死亡→入院→轉(zhuǎn)入→手術(shù)（分娩）→病?！≈亍稳諟?zhǔn)備手術(shù)、特殊檢查、病情發(fā)生變化者。記事欄可記錄除病情、治療、護(hù)理、處臵以外的事宜，如病區(qū)的安全隱患、需要交班的事宜等。四、護(hù)士交班報(bào)告（一）護(hù)士交班報(bào)告書(shū)寫(xiě)內(nèi)容眉欄包括：年月日、原有人數(shù)、新入人數(shù)、轉(zhuǎn)入人數(shù)、出院人數(shù)、轉(zhuǎn)出人數(shù)、手術(shù)人數(shù)、分娩人數(shù)、病危人數(shù)、病重人數(shù)、死亡人數(shù)、現(xiàn)有人數(shù)、陪護(hù)人數(shù)、記事欄記錄欄：床號(hào)、住院號(hào)、姓名、診斷、病情、治療、護(hù)理、處臵、護(hù)士簽名（二）護(hù)士交班報(bào)告書(shū)寫(xiě)要求原有人數(shù)、新入人數(shù)、轉(zhuǎn)入人數(shù)、出院人數(shù)、轉(zhuǎn)出人數(shù)、手術(shù)人數(shù)、分娩人數(shù)、病危人數(shù)、病重人數(shù)、死亡人數(shù)、現(xiàn)有人數(shù)、陪護(hù)人數(shù)以上項(xiàng)目無(wú)出入者，寫(xiě)“0”或劃“/”對(duì)角線。病情觀察及護(hù)理措施：簡(jiǎn)要記錄護(hù)士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者病情變化采取的措施和效果。出量：排便性質(zhì)異常時(shí)，需記錄性狀、顏色的變化，其余出量均記錄顏色、性質(zhì)的變化。換頁(yè)時(shí)最后一行簽全名，新頁(yè)有日期。班與班、日與日之間不空行。特殊護(hù)理