醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范doc-資料下載頁(yè)
2025-07-17 19:49本頁(yè)面
【正文】 書(shū)寫(xiě)，完成時(shí)間同患者離開(kāi)手術(shù)室時(shí)間。麻醉助手書(shū)寫(xiě)的記錄應(yīng)有主要麻醉醫(yī)師檢查并簽字。 ◆內(nèi)容：包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。 ◆麻醉記錄單:單獨(dú)一頁(yè)。除一些由手術(shù)者兼行的局部麻醉外，凡實(shí)行其他麻醉者都必須填寫(xiě)麻醉記錄單。 14）手術(shù)記錄 ◆指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。 ◆術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。 ◆手術(shù)者書(shū)寫(xiě)。特殊情況下第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，必須有手術(shù)者簽名 ◆內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。 ◆如術(shù)中改變?cè)中g(shù)方式，需闡明理由，并征求近親屬的意見(jiàn)簽字后執(zhí)行。 ◆術(shù)中使用特殊物品說(shuō)明書(shū) 15）術(shù)后首次病程記錄 ◆參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。 ◆內(nèi)容：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等 。 ◆術(shù)后首次病程記錄與手術(shù)記錄若不是同一人書(shū)寫(xiě)時(shí)，要注意所寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)一致 ，意見(jiàn)不一時(shí)及時(shí)溝通。 知情同意書(shū) 《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中明確規(guī)定：“在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢” 。 因此，在具體的醫(yī)療活動(dòng)中，認(rèn)真落實(shí)患者的知情同意權(quán)，已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的法定責(zé)任和義務(wù) 。 知情：是指患者對(duì)病情、診療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、 費(fèi)用開(kāi)支等真實(shí)情況的了解、被告知的權(quán)利。 同意：指患者在知情的情況下有選擇、接受 或 拒絕的權(quán)利（自主醫(yī)療權(quán)）。 知情并不等于同意，同意必須以知情為前提。 知情同意貫穿于整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中。 知情同意的方式： ◆ 口頭告之，病歷記錄：P101。附附附3 ◆簽述書(shū)面知情同意書(shū)：手術(shù)同意書(shū) 特殊檢查、特殊治療同意書(shū) 特殊檢查（治療）范圍 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第88條 ： 有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。 由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后 果和危險(xiǎn)的檢查和治療。 臨床實(shí)驗(yàn)性檢查和治療。 收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。 書(shū)面知情同意書(shū)：個(gè)體化 各類(lèi)手術(shù)、有創(chuàng)檢查、有創(chuàng)治療：P101 輸血及血液制品：輸血前化驗(yàn)項(xiàng) 實(shí)施麻醉： 開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)：準(zhǔn)入。 開(kāi)展臨床實(shí)驗(yàn)性治療 術(shù)中冰凍切片快速病理檢查 對(duì)患者實(shí)施化療、放療、抗癆治療等 醫(yī)?；颊呤褂米再M(fèi)藥品及材料 使用貴重藥品及用品等。 1急診或病情危重，處于搶救狀態(tài)情況下，患方或親 屬要求終止治療、出院、轉(zhuǎn)院的。 1尸檢：同意、拒絕 1特殊患者(如精神異?；颊?特別告知 1拒絕特殊檢查、治療等 手術(shù)同意書(shū) ◆ 指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。 ◆內(nèi)容：術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等 。 個(gè)體化 ◆形式 病種 格式化 手術(shù)方式 （固定條款） 手術(shù)大小 手術(shù)急緩 特殊檢查、特殊治療同意書(shū) ◆指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書(shū) 。 ◆內(nèi)容：特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出 現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 ◆形式： 檢查、治療的種類(lèi)：胃鏡、纖支鏡 病種：急淋、肺結(jié)核
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