醫(yī)院醫(yī)療文書書寫獎懲制度-資料下載頁
2025-05-13 22:33本頁面
【導讀】{ "error_code": 17, "error_msg": "Open api daily request limit reached" }
【正文】 不能摹仿他人、代替他人簽名 不能越級書寫各種醫(yī)療文書 無空項 病歷書寫 （ 25分） 主訴 現(xiàn)病 史 體格檢查全面 各項記錄完成及時、無缺漏 首次記錄規(guī)范診 斷依據(jù)充分 鑒別診斷明確 診療計劃具體 診斷科學 記錄及書寫規(guī)范有分析 病情變化分析 檢查結(jié)果分析 三級查房 （ 10分） 查房及時、內(nèi)容記錄規(guī)范 上級醫(yī)師簽名及時 有上級醫(yī)師對診斷治療方案的分析 對下級醫(yī)師診療缺陷及時糾正 執(zhí)行上級醫(yī)師指示情況 抗生素應用（ 5 分） 分級原則 合理用藥 知情同意 記錄完整無缺失 5 (15分） 風險評估 委托書 知情同意選擇書 手術（有創(chuàng)操作）同意書 麻醉同意書 特殊告知書 手術病歷 (15分） 符合手術麻醉醫(yī)師分級規(guī)范 符合圍手術期規(guī)范 術前討論、術前小結(jié)完整、科學 輔助檢查 (10分） 檢查及時、檢查合理 報告單回收及時、黏貼排序規(guī)范 臨床用血 (10分） 得分 總分 100 分，單項目不得負分，每小項扣 510 分，無檢查項目不扣分。
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