【正文】 ）必須參加， 主持人審閱、修改并簽名 。 ? 術(shù)前 72小時內(nèi)完成 。 84 ? 術(shù)前準(zhǔn)備情況： ? 術(shù)中注意： ? 術(shù)后處理： 85 1術(shù)前討論記錄 ? 是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。 ? 術(shù)前 24小時內(nèi)完成。 ? 申請會診醫(yī)師在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況 。 ? 內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。 81 會診記錄 ? 指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。 單頁或病程記錄。 ? 內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱、在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關(guān)系以及他們對搶救的意愿等。 79 搶救記錄 ? 是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。 ? 內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。 ? 內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出科室、轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等 。 ? 內(nèi)容：入院日期、轉(zhuǎn)出日期，轉(zhuǎn)出科室，轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、 目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項、醫(yī)師簽名等 。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。 ? 內(nèi)容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。 72 交（接）班記錄 ? 指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。 ? 內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等 。查房內(nèi)容除要求解決醫(yī)療疑難問題外，應(yīng)有教學(xué)意識并體現(xiàn)出當(dāng)前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)的新進展。 內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。 內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、 診斷 依據(jù) 與鑒別診斷的分析及診療計劃等。 ☉會診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù) 3天（至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。 67 間隔時間：依據(jù)患者的病情 (護理級別 ) ☉ 病危：據(jù)病情隨時書寫，至少每天 1次； ☉病重：至少 2天記錄一次。 ? 1/2行 ,同行 。 (2)擬診討論 (診斷依據(jù)及鑒別診斷 ): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。 ? 內(nèi)容包括病例特點、擬診討論 (診斷依據(jù)及鑒別診斷 )、診療計劃等。 ? 入院超過 8小時死亡者，書寫首次病程記錄 . 63 二、 病程記錄 23項 首次病程記錄、 日常病程記錄 、上級醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄 術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄 64 首次病程記錄 ? 患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。 62 24小時內(nèi)入院死亡記錄 ? 患者入院不足 24小時死亡 . ? 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等 。 ? 如已寫了入院記錄者， 可在入院記錄后寫出出院原因及出院醫(yī)囑。 ? 既往史、個人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史可以從略，只補充新的情況，但需注明“參閱前病歷”。 ? 要求及內(nèi)容基本同入院記錄。 ? 須經(jīng)省地（巿）級病案質(zhì)量控制中心備案，審批后使用。 59 表格式入院記錄書 ? 包含入院記錄要求的全部內(nèi)容，不得空項。 ? 系統(tǒng)回顧、病歷摘要。 (10） 醫(yī)師簽名 ： 由書寫入院記錄的經(jīng)治醫(yī)師簽名。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。 ● 如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明 該機構(gòu)名稱及檢查號 。 （除小兒內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)外，其他?？凭鶓?yīng)書寫） 56 （ 8） 輔助檢查 ： ● 指 入院前 所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。 體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜， 全身淺表淋巴結(jié) ，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等）， 直腸，肛門，外生殖器（必要時檢查） ，脊柱，四肢， 神經(jīng)系統(tǒng) 等 。 ? 家族史 ：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。 ? 婚育史、月經(jīng)史 ：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。 ? 患者提供的診斷、手術(shù)名稱、過敏藥物需加引號（“”）。 ● 內(nèi)容：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、 食物 或藥物過敏史等 。 6） 與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史 后另起一段予以記錄。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。 3） 伴隨癥狀 ： 記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。導(dǎo)出第一診斷 . ● 一般用癥狀學(xué)名詞，原則上不用診斷名稱或輔助檢查結(jié)果。 51 （ 2） 主訴 ● 患者就診的主要癥狀 (或體征 ) + 持續(xù)時間。 病危（重）通知書、醫(yī)囑單、體溫單、 輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等 . 46 更名 ： ? “住院志”更名為“入院記錄”、 ? “手術(shù)護理記錄”更名為“手術(shù)清點記錄” ? “住院病歷”（俗稱大病歷）更名“入院病歷 ” 47 ? 新增 : 有創(chuàng)診療操作記錄 手術(shù)安全核查記錄 麻醉同意書 麻醉術(shù)前訪視記錄 麻醉術(shù)后訪視記錄 輸血治療知情同意書 病危（重）通知書 ? 刪除： 一般患者護理記錄 48 ? 細(xì)化： 病史 首次病程記錄 會診記錄 49 （一）入院記錄 ● 指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。 門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。 44 ? 急診留觀記錄 ：是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。 43 門（急）診病歷記錄 ： ? 初診病歷記錄 ：包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、 既往史 ，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 42 二、門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 ? 門（急）診病歷： 包括病歷首頁（手冊封面）、 病歷記錄、輔助檢查報告單等 . ? 門（急）診病歷首頁： 包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn) ，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。 ● 紙張大小、質(zhì)地 41 計算機打印病歷： ? 按照衛(wèi)生部 《 病歷書寫規(guī)范 》 的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員 手寫簽名 。 ● 搶救記錄：搶救結(jié)束后 6小時內(nèi) ● 首次病程記錄： 8小時內(nèi) ● 入院記錄、出院 (死亡 )記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄、交接班記錄： 24小時內(nèi) ● 上級醫(yī)師首次查房記錄： 48小時內(nèi) ● 死亡病例討論記錄：一周內(nèi) ● 階段小結(jié)：每個月 ● 病程記錄： ● 化驗單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等：結(jié)果出來后 24小時內(nèi)歸入病歷 ● 病案首頁： 24小時內(nèi) 40 頁碼 ： ● 門（急）診病歷、住院病歷。 ? 實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員 ? 進修醫(yī)務(wù)人員 ? 手術(shù)記錄、手術(shù)同意書 ?? ? (模仿 \代簽名 ): 38 日期和時間 ◆ 使用阿拉伯?dāng)?shù)字，采用 24小時制記錄。 ? 修改方法： ? 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。 ? 規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。 紅色墨水筆： “ 取消” 醫(yī)囑 簽名 、藥敏皮試 (+)、體溫單 ◆ 計算機打印病歷 : 符合病歷保存要求。 28 依據(jù)參考 《 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 》 、 《 中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法 》 、 《 醫(yī)療事故處理條例 》 、 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 、 《 醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定 》 、 《 衛(wèi)生部關(guān)于下發(fā)住院病案首頁的通知 》 、 《 處方管理辦法 》 、 《 醫(yī)學(xué)教育臨床實踐管理暫行規(guī)定 》 、 全國三級綜合醫(yī)院病歷評價標(biāo)準(zhǔn)（ 2023年衛(wèi)生部）、 《 醫(yī)療知情同意書匯編 》 、 《 山東省醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范 》 （ 2023年） 兄弟省巿標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范等 29 編寫過程： ● 2023年 23月：起草 ● 2023年 4月：全省公開征求意見， 17地巿衛(wèi)生局 山東省病案質(zhì)量控制中心專家委員會成員 ● 2023年 5月：病案質(zhì)控中心匯總，中心委員討論 ● 2023年 67月：報送衛(wèi)生廳、發(fā)文、印刷出版 30 ? 包文輝廳長：序 ? 衛(wèi)生廳發(fā)文： 《 關(guān)于印發(fā)山東省病歷書寫基本規(guī)范（ 2023年版）的通知 》 （魯衛(wèi)醫(yī)字 〔 2023〕 105號） ? 省廳醫(yī)政處：培訓(xùn)通知 31 ? 《 山東省病歷書寫基本規(guī)范（ 2023年版）： 共九章 病歷書寫基本要求 門（急）診病歷 入院記錄 病程記錄 知情同意書 書寫要求、格式和示例 處方 (醫(yī)囑 )、輔助檢查報告單 病案首頁 醫(yī)療?？撇v書寫的重點要求 病歷管理及質(zhì)量控制 附錄 32 一、病歷書寫基本要求 33 病歷書寫原則 ： 客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、 規(guī)范 。 ● 病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對的是來自患者及社會的挑剔以及法律法規(guī)的約束。 ● 依據(jù)病歷決定是否支 (賠 )付及計算支付 (賠 )保額 。 20 七、醫(yī)保制度對病歷質(zhì)量的要求 ● 醫(yī)保制度實行醫(yī)療費用后付制。 19 六、 《 醫(yī)學(xué)教育臨床實踐管理暫行規(guī)定 》 （衛(wèi)科教發(fā) 〔 2023〕 45號） ? 第十四條 醫(yī)學(xué)生和試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生參與醫(yī)學(xué)教育臨床診療活動必須由臨床帶教教師或指導(dǎo)醫(yī)師監(jiān)督、指導(dǎo)， 不得獨自為患者提供臨床診療服務(wù)。 18 ? 第十一條 住院病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時，應(yīng)當(dāng) 由病