【正文】 觀察到的病情在護理記錄中未完全如實地記錄，護理記錄不能準確地描述護理行為。護理記錄護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄，是住院患者醫(yī)療文件記錄的一個重要組成部分，它記載了患者治療及護理的全過程，反映了患者病情的演變，具有 法律 效力，是重要的法律資料。，不定期抽查依此質(zhì)量評價標準，護士長和責任組長對住院和出院病歷采取定期檢查和不定期抽查，將檢查重點放在護士是否及時、準確觀察病情上，護理措施是否 科學、合理、可行，記錄是否及時、客觀、真實等質(zhì)量方面。、責任組長兩級護理質(zhì)控人員對護理記錄書寫質(zhì)量檢查，分層負責，層層把關，做好實施環(huán)節(jié)與終末質(zhì)量監(jiān)控的有機結合。 問題 進行 分析，提出解決 方法，并將書寫規(guī)范的護理記錄在科室內(nèi)進行講評，促進學習，提高護理文書的書寫能力。嚴格規(guī)范醫(yī)療護理行為,做到做、說、寫一致。2對策，提高護理記錄質(zhì)量《醫(yī)療事故處理條例》實施后，護士各方面的素質(zhì)迫切需要提高，我科積極鼓勵護士參加各種形式的學習，提高護士理論水平，同時加強護士法律知識的學習，增強法制觀念，幫助護士分析護理差錯、事故與護理記錄的關系，使護士充分認識到護理記錄在醫(yī)療糾紛舉證中的重要作用，樹立執(zhí)行護理記錄的正確意識：護理記錄既是記錄患者病情及治療護理措施、為醫(yī)生提供診療方案的文字資料，也是在出現(xiàn)護理糾紛時保護自己的重要法律依據(jù)。⑥患者及家屬對護士不信任。⑤護理人員不足、工作量大。④護士綜合素質(zhì)偏低。③個別護士工作責任心不強。②護士對護理記錄書寫的重要性認識不足。3討論主要表現(xiàn)為：①部分護士的法律意識不強，缺乏自我保護意識。如1例慢性腎盂腎炎患者，因病情反復發(fā)作，產(chǎn)生了悲觀情緒，流露出輕生念頭，護理人員發(fā)現(xiàn)后，及時給予心理疏導，解除思想顧慮，但以上內(nèi)容未體現(xiàn)在護理記錄中。，前后不連貫，甚至矛盾護理記錄與醫(yī)生病歷記載的分離性缺陷，護理記錄邏輯性差，如在體溫單體重欄內(nèi)記錄“臥床”，護理記錄中患者活動情況“自如”。，不能反映護理連續(xù)動態(tài)過程護理記錄是住院病歷的重要組成部分，它記錄著患者從入院到出院的所有病情變化、治療、護理措施，應為一個連續(xù)性過程，但由于護理記錄為階段性記錄，多數(shù)護士只記錄某一天、某一時段的病情及護理措施，這種護理記錄不能完全體現(xiàn)連續(xù)、動態(tài)的護理過程。，漏記現(xiàn)象時有發(fā)生部分護士缺乏隨時記錄的意識，法律意識淡漠，護理記錄簡單化，臨時病情變化的護理記錄不全和未作記錄，只是機械地按照有關規(guī)定記錄。如同為糖尿患者，但對于初次患糖尿病和長期患糖尿病的護理則不同，健康 教育 也不相同，患者應掌握的技能也不一樣。例如，在對一位肺心病患者的記錄中，有多處記錄患者病情、用藥情況以及注意預防壓瘡，而護士采取了哪些護理措施以及如何預防壓瘡則均無文字記錄。因此，護理記錄的客觀、準確、及時、全面是十分重要的。常見缺陷表現(xiàn)為缺項、護理計劃不全面、護理措施不準確、不具體、護理計劃的排序未按照馬斯洛需要層次論排列優(yōu)先順序、護理計劃與病情不符。護理文書書寫中的常見缺陷分析如下：眉欄項目填寫不全，體溫、脈搏、呼吸未記錄或時間記錄不準確，與醫(yī)療記錄不一致；患者請假外出未記錄，虛填體溫、脈搏、呼吸；漏寫入院、出院、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出、死亡時間；未記錄血壓、體重；物理降溫后無記錄顯示；短絀脈患者心率和脈率沒有同時記錄或記錄與病情不符；危重患者出入量未統(tǒng)計在體溫單上。２，因搶救危急患者，需下達口頭醫(yī)囑時，護士應復誦一遍，搶救結束后，由醫(yī)師即刻據(jù)實補記醫(yī)囑，護士執(zhí)行醫(yī)囑后應當簽全名，未注冊護士不能單獨簽名，由注冊護士審查后簽名。醫(yī)囑的處理醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令，醫(yī)囑單分長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。如術后滲血的觀察：患者刀口滲血的量，通知某某醫(yī)生后的處理情況均應記錄。例如給患者插鼻飼管，應記錄插管深度，確定管在胃內(nèi)使用的方法。如：冠脈造影后患者應觀察血壓及心電監(jiān)護情況。３，對患者采取的護理措施要具體，體現(xiàn)出護理工作落實到患者身上，不要用不確切的詞語，如：一般情況，請觀察等。護理記錄應注意的問題：１，入院介紹為護理常規(guī)工作，不必要把介紹的內(nèi)容詳細記錄。９，健康指導。７，特殊檢查。５，給予特殊藥物，要寫明給藥時間，劑量，用法，用藥后不良反應及觀察內(nèi)容。３，各種引流量，性質(zhì)，顏色，引流管的通暢，固定程度。護理記錄內(nèi)容1，根據(jù)患者所患疾病特點，從護理角度記錄觀察后的客觀指標。１０，護士簽名欄內(nèi)簽全名，未注冊護士不能單獨簽名，應由注冊護士審查并簽名。８，根據(jù)排班情況每班小結出入量，大夜班護士每２４小時總結一次（７ＡＭ），并記錄在體溫單的相應欄內(nèi)。７，危重患者護理記錄應當根據(jù)專科的護理特點書寫。５，詳細準確記錄生命體征，記錄時間應具體到分鐘，一般情況下至少每４小時記錄一次，其中體溫若無特殊變化時每日至少測量４次，病情變化隨時記錄。（２）輸液和輸血 準確記錄相應時間液體，藥物名稱和血液輸入量。３，楣欄內(nèi)容包括：科別，床號，姓名，住院病歷號，頁碼，住院日期。書寫要求：１，醫(yī)生開危重護理醫(yī)囑后，護士應及時進行危重護理患者的護理記錄。內(nèi)容包括患者姓名，科別，住院病歷號，床位號，頁碼，記錄日期和時間，出入液體量，體溫，脈搏，呼吸，血壓等病情觀察，護理措施和效果，護士簽名等。危重患者護理記錄危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。（４），應連續(xù)交接班，直至體溫正常，病情變化隨時記錄。（２）新入院患者應每班書寫護理記錄，急診患者應連續(xù)記錄２天，術后患者記錄三天。頂格記錄日期，時間要具體到分鐘，另起一行空格書寫觀察內(nèi)容和采取的護理措施和效果，再另起一行末尾護士簽全名。２，楣欄內(nèi)容包括：科室，床號，姓名，性別，住院病歷號，頁碼，記錄日期。書寫要求：１，用藍黑墨水筆記錄，應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通暢，標點正確，不得涂改。一般患者護理記錄一般患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。護理記錄的書寫是我們護理工作中非常重要的一項工作，護理記錄是具有法律效力的，在很多醫(yī)療糾紛時是非常重要的法律文件，寫好護理記錄也是我們護士自己保護自己非常重要的一個方面，雖然在書寫時很煩，很煩，而且在書寫內(nèi)容的很多的方面我們還在探索階段，現(xiàn)在把我們這里的《護理文書書寫模版》中的部分內(nèi)容摘錄下來，雖然這些內(nèi)容可能是大家都已經(jīng)熟悉的，但是，希望能幫助那些還沒有這方面資料的朋友。5.”SOS”醫(yī)囑無人簽名，或“未執(zhí)行”簽名格式不對。、脈搏、呼吸漏記錄。“嬰”的字樣，無入科時間、無體重、無入科體溫。心率和脈率護理記錄單不一致或與病情不符。、脈搏、呼吸；漏寫入院、出院、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出、手術、分娩時間，分娩時間和手術時間記錄有誤?！熬軠y”不能記錄在三測單。；患者請假外出未記錄。（二）護理文書書寫中的常見缺陷體溫單，每頁的第一天記錄為：20100120或第一天填寫正確的“0120”，第二天卻記錄為“0121”。安置各種引流管道者，應注明管道名稱、部位、通暢情況。有特殊愛好的要注明，如煙、酒、喜酸、喜辣等。有既往史者，要寫明醫(yī)療診斷。，評估后在所選項打“√”。入院患者護理評估書寫要求1．評估單應由護士在本班完成，遇急診手術、搶救等，應在24小時內(nèi)完成。不能及時評估時交下一班完成。護理病歷書寫規(guī)范培訓（二）婦幼保健院—楊洋（一）入院告知書書寫要求和入院患者護理評估書寫要求入院告知書書寫要求患者入院后，因及時發(fā)放告知書并口頭介紹。，其他不作要求，如輸液卡、翻身卡、危重病人交班認定卡等。，時間用北京時間記錄（如：日期2004317，時間8:00 16:00 24:00）。實習護士、試用期護士書寫的病歷，應當經(jīng)本科室執(zhí)業(yè)護士審閱、修改、注明日期并簽名。通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當在錯字上用雙線劃線，在劃線的錯字上方簽全名，應保持原記錄清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。（不分白天、晚上）。一、基本原則《醫(yī)療事故處理條例》及其配套文件的要求；；，減少醫(yī)療糾紛；、真實、準確、及時、完整地記錄病人病情的動態(tài)變化，有利于促進護理質(zhì)量提高，為教學、科研提供可靠的客觀資料；、規(guī)范性、創(chuàng)新性、實用性和可操作性為一體，體現(xiàn)護理的專業(yè)特點和學術水平；，明確職責，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負責，預防護理差錯事故及糾紛發(fā)生；二、相關依據(jù)1.《醫(yī)療事故處理條例》及其配套文件；2.《全國醫(yī)院工作條例》；3.《湖南省醫(yī)院護理管理與工作質(zhì)量評分標準》2000年版；；。在發(fā)生醫(yī)患糾紛時，醫(yī)護人員在醫(yī)療護理活動過程中所形成的病歷資料是醫(yī)患雙方舉證的資料。同時，通過這些活動，也能更好地促進鄉(xiāng)村醫(yī)療機構醫(yī)務人員更嚴謹、完整、科學、真實和規(guī)范地書寫醫(yī)療文書，提高醫(yī)療文書的書寫水平，提升病歷的內(nèi)涵質(zhì)量。各臨床科室也要指定1名兼職質(zhì)控員，定期對本科室病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量進 行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，當面分析、講評、處罰，提出持續(xù)改進的建議，限期整改，并落實責任追究制度，獎罰到人。并與個人獎金、評優(yōu)評先掛鉤等。開展督查工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要成立病歷質(zhì)量控制委員會或質(zhì)量控制小組，對本單位病歷質(zhì)量管理工作行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。以病歷書寫指導委員會或病歷質(zhì)量控制委員會專家為依托，采取突擊檢查與平時檢查相結合、一般檢查與重點檢查相結合、單項檢查與全面檢查相結合、檢查與指導相結合等方式，對鄉(xiāng)村醫(yī)療機構醫(yī)療文書書寫質(zhì)量進行檢查、通報和講評，督促基層醫(yī)務人員自覺執(zhí)行《規(guī)范》，提高診療水平和業(yè)務能力。完善督查制度?！兑?guī)范》實施之初，各市州、縣市區(qū)衛(wèi)生局要及時派出有關專家，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室實施情況進行巡回指導，接受電話咨詢、下鄉(xiāng)村采取小型講座或培訓等方式，幫助鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構醫(yī)務人員全面、準確、及時執(zhí)行《規(guī)范》，發(fā)現(xiàn)問題，及時解決。（三）做好指導工作成立病歷書寫指導委員會或病歷質(zhì)量控制委員會，由縣級醫(yī)療機構的相關專業(yè)人員組成，要求有良好的業(yè)務素質(zhì)和執(zhí)業(yè)品德、臨床經(jīng)驗豐富、熟悉醫(yī)療病歷質(zhì)量控制標準、有病歷質(zhì)量檢查經(jīng)驗、具有較強的歸納總結和語言表達能力的專業(yè)人員擔任。對院內(nèi)相關臨床技術人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生分期分批進行培訓，并組織嚴格的考試。鄉(xiāng)村培訓。各級衛(wèi)生行政部門要將《規(guī)范》