【正文】 歷號(或病案號):包括日期、住院日數(shù)、手術(shù)/分娩后日數(shù)、時間。司法機關(guān)、醫(yī)療保險要調(diào)查病歷，亦須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意④ 患者若需要復印病歷資料，由科室領(lǐng)導根據(jù)患者的要求以及《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定能提供患者復印病歷資料的范圍，向醫(yī)務(wù)科提出申請批準，指定人員將病歷送到指定地方復印第四篇：護理文書書寫第七章護理文書書寫護理文書是指根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件規(guī)定,由護士記錄患者住院期間病情變化及各項護理活動等內(nèi)容的文字資料。危重患者護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫內(nèi)容包括：患者姓名、科別、床號、住院號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。告知絕對臥床休息，安慰不要緊張，已了解轉(zhuǎn)出護理記錄患者轉(zhuǎn)出時的一般情況：生命體征、意識、活動、皮膚、陽性體征，病人主訴不適癥狀（頭迷、頭痛、惡心），患者正在進行治療的護理措施：心電監(jiān)護、血氧監(jiān)護、吸氧、冬眠治療，將轉(zhuǎn)入的科室名稱 ? 轉(zhuǎn)出護理記錄樣例 1 201pmT36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。告知臥床休息，在床上進食、洗漱、排二便，體位變動不宜過大，應用硝普鈉相關(guān)知識，患者及家屬表示了解? 首次記錄中如何書寫現(xiàn)病史原則為現(xiàn)病史與病情發(fā)展有必然聯(lián)系的寫，沒有則不寫。術(shù)后每班記錄至少1次，根據(jù)病情連續(xù)記錄3天，病情變化時隨時記錄（6）記錄后護士及時簽全名（7）因病情變化，醫(yī)生下達病?；虿≈蒯t(yī)囑，應及時用危重患者護理記錄單記錄，終止一般患者護理記錄? 一般患者護理記錄單的組成：入院評估，健康教育記錄單、住院過程記錄,轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入）記錄，出院記錄首次護理記錄書寫要求：新入院及轉(zhuǎn)入的病人要記錄入院方式、診斷及一般情況和處置要點，應在本班次內(nèi)完成記錄 ? 首次記錄的內(nèi)容及層次：入院時間、入院方式、診斷 ?主訴不適癥狀 ?生命體征護理查體獲得的陽性體征生活自理情況（包括異常情況或殘疾）?護理級別醫(yī)囑飲食要求治療、護理措施實施情況及效果重要的告知項目、效果護理記錄規(guī)范樣例 1 4 5:30pm 于5：10平車推入病房，診斷為“冠心病、高血壓3級（極高危險組）、心功能Ⅲ級”。第一次手術(shù)連續(xù)填寫10天，如在10天內(nèi)又做手術(shù)，第一次手術(shù)數(shù)作為分母填寫，如：在術(shù)后3天行第二次手術(shù)當天填寫（2）、1/4，2/5，連續(xù)寫至末次手術(shù)第10天。判斷結(jié)果必須兩位護士，均全全名。1危重患者記錄護士長每班檢查，并簽全名。呼吸：單位為次/分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。二、三級患者病情變化隨時記錄。（3）單位：公斤（kg）。（1）以毫升（ml）為單位，記前一日24小時尿液總量，每天記錄1次。（五）特殊項目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。下次測得的溫度用藍線仍與降溫前溫度相連。1．體溫（1）40℃－42℃之間的記錄：應當用紅色筆在40℃－42℃之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。填寫說明如下：一、楣欄、一般項目欄、特殊項目欄均使用藍黑色筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)字表述，不書寫計量單位。（七）入院評估表入院評估表為患者入院時的評估，由當班責任護士完成。（四）手術(shù)護理記錄單。執(zhí)行者須簽全名。一般護理記錄單首行記錄應空兩格書寫，采取敘述的方式描述。一般患者護理記錄與危重患者護理記錄轉(zhuǎn)換使用時，在記錄的注明，表示結(jié)束。二、判斷題：12分突然發(fā)熱的體溫在相應欄內(nèi)以藍筆圓圈表示，并以藍線與 上次體溫相連，還應連接下次體溫。四、問答題：38分護理文書書寫的基本要求中第3條的內(nèi)容是什么？（12分）哪些患者需要使用危重患者護理記錄單？內(nèi)容包括哪些？（14分）你認為一名護士應怎樣才能協(xié)調(diào)好護患關(guān)系？（12分）第二篇：護理文書書寫一、護理文書類別護士需要填寫、書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、入院評估單、出院評估單、壓瘡風險評估表、跌倒/墜床風險評估表、手術(shù)護理記錄單、手術(shù)安全核查表、護理記錄單。（一）體溫單體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、身高、頁碼等。其中，患者麻醉手術(shù)前情況由手術(shù)醫(yī)生填寫，皮膚切開情況有麻醉師填寫。評估內(nèi)容應客觀、真實、及時。（一）日期：住院日期首頁第1日及跨第1日需填寫年月日（如：2010－03－06）。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。（3）單位: 毫米汞柱（mmHg）。5．大便（1）記錄頻次：應當將前1日24小時大便次數(shù)記錄在相應日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。8．空格欄可作為需觀察增加內(nèi)容和項目，如記錄管路情況、藥物過敏試驗等。各專科有特殊要求者，各科護士長視情況而定。吸氧：單位為升/分（L/min），可根據(jù)實際情況在相應欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導管、面罩等。次日手術(shù)應記錄術(shù)前準備、用藥及睡眠等。每周評估一次跌倒/墜床風險評估記錄表，并簽字。然后根據(jù)醫(yī)囑記錄血壓，手術(shù)當天記錄一次 ? 出入量：根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量，帶引流管應每天記錄引流量；記錄出入量（記尿量）的不繪小便次數(shù)? 大便：三天未大便者，應處理并使用符號記錄1/E，大便失禁符號 ＊? 血壓書寫：體溫單上血壓只記錄一次，BID的下午的血壓應記錄在護理記錄單上 ? 出院記錄：出院當日根據(jù)出院的時間繪制當日的體溫、脈搏和呼吸 ? 體溫單的繪制：? 常規(guī)測試７am、３pm體溫? 新入院、轉(zhuǎn)入、℃應連測四次正常后可改測每天二次? T 超過３９℃應有降溫符號，紅鉛筆畫虛線表示； ℃、下降２℃應有復試符號，紅鉛筆劃小鉤表示 ? 擅自離院的T不連線? 體溫不升在35℃線下用藍鉛寫不升，T不連線，并連測四次T ? 危重患者4h測一次T（二）醫(yī)囑單醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病情為病人擬定的有關(guān)各種檢查、治療、用藥和護理等具體的治療方案，由醫(yī)務(wù)人員共同執(zhí)行，護士在執(zhí)行醫(yī)囑時必須認真、嚴格查對、對有疑問的醫(yī)囑，須待問、查清后方可執(zhí)行內(nèi)容：包括日期、時間、病人住院號、床號、姓名、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、給藥時間及方法）、各種檢查治療手段?！薄?，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。如：需2小時翻身，不必每2小時記一次，交班前記錄日間協(xié)助患者每2小時更換體位，按摩受壓部位，觀察患者皮膚完整，無紅腫引流管：日間每2小時擠壓引流管一次，日間共引出血性液體100ml 手術(shù)患者護理記錄的內(nèi)容幾點回病房用的什么麻醉方式，做的什么手術(shù) ? ? ? ?回病房后的情況：是否清醒、生命體征、切口敷料有無滲出，引流條、量、色，輸液情況有幾組、什么藥、余量清醒時間、疼痛情況、使用鎮(zhèn)痛藥情況、劑量、效果患者自述的感覺次日手術(shù)者應記錄術(shù)前準備，用藥及睡眠情況等 手術(shù)護理記錄樣例? 在全麻下行“右肺上葉切除術(shù)”，13：00返回病房，帶回一組液體5%GS余量300ml 40gtt/min靜滴。自訴：“心慌、胸悶。并將其顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。各項護理文書記錄應遵循“病歷書寫基本要求”,書寫內(nèi)容應當與其他病歷資料有機結(jié)合,相互統(tǒng)一,避免重復和矛盾。:包括血壓、體重、身高、小便次數(shù)、大便次數(shù)、入量、出量、過敏藥物、頁碼(住院周數(shù))等。轉(zhuǎn)科患者由轉(zhuǎn)入科室填寫轉(zhuǎn)人入時間,格式為“轉(zhuǎn)入一時x分”。、脈搏、呼吸的繪制①體溫:口腔溫度(口溫)以藍點“●”表示,直腸溫度(肛溫)以藍圈”O(jiān)”表示,腋下溫度以藍又“x”表示。如每日記錄呼吸兩次以上,應在相應的呼吸格內(nèi),上下交錯記錄,第一次呼吸應記錄在上方。不足24小時者按實際時數(shù)記錄,記錄方式為小時數(shù):入量。大便失禁,人造肛門用“*”表示。第二節(jié)醫(yī)囑單書寫及處理要求醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)屬單。④病重或病危(如一般疾病則不寫)。:包括下達醫(yī)囑的日期、時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護土簽名、頁碼等。(PRN醫(yī)囑)應寫在長期醫(yī)欄內(nèi),執(zhí)行前需查看上一次醫(yī)囑執(zhí)行時間。,表示以前醫(yī)屬全部停止。3．不同?？频淖o理記錄表格可以根據(jù)專科特點設(shè)計,以簡化、實用為原則。管路正常者以“V”表示。2．物品的清點要求與記錄:(1)手術(shù)開始前,器械護土和巡回護士須清點、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱數(shù)量,并逐項準確填寫。(7)表格內(nèi)的清點數(shù)目必須用數(shù)字清晰填寫,不得用打“V表示。（）之間的相應格內(nèi)用（）縱式填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等項目。（）對手術(shù)患者術(shù)中所用（）、器械、敷料等的記錄。（），并具體到（）。，病情變化隨時記錄，病情穩(wěn)定后每4小時至少記錄1次 （）。、呼吸描述正確的是（）“● ”表示，連接曲線用紅色筆繪