【正文】 （） 。相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍(lán)黑或碳素墨水筆，上下錯(cuò)開填寫在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。心率以紅圈“○”表示，脈搏以紅點(diǎn)“● ”表示，并以紅線分別將“○”與“● ”連接。，在體溫標(biāo)志外畫一紅圈。 （） 、 ：（20分，每題2分，將正確題號(hào)寫入括號(hào)，錯(cuò)選或漏選不得分）《關(guān)于印發(fā)的通知》（衛(wèi)醫(yī)政[2010]11號(hào)）要求，護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書包括（） （病危）患者護(hù)理記錄 （）“”表示腋溫，以“●”表示肛溫，以“○ ”表示口溫“○”表示，用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫與降溫前體溫相連 ，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在交班報(bào)告本中 （≥℃）或突然下降（≥℃）者要進(jìn)行復(fù)試，在體溫左上角用紅筆劃復(fù)試標(biāo)號(hào)“√” :00測(cè)試1次，手術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測(cè)試2次（7:00、15:00）。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。病情變化等記錄在病重（病危）患者護(hù)理記錄單上 （）。、碳素墨水筆填寫，夜間用紅色筆填寫。大夜班護(hù)士每24小時(shí)總結(jié)一次（7：00），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。，器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由器械護(hù)士如實(shí)記錄、敷料應(yīng)及時(shí)記錄，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對(duì)無誤，告知醫(yī)師 ，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護(hù)士應(yīng)記錄清楚，并由醫(yī)師簽名（病危）患者護(hù)理記錄敘述錯(cuò)誤的是（）。（）。：（10分，每題1分，將正確題號(hào)寫入括號(hào)，錯(cuò)選或漏選不得分）（）。、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由（）書寫； 護(hù)士不得（）。（），不納入（）保存。須由（）、（）在清點(diǎn)記錄單上簽全名。（）患者護(hù)理記錄是指（）根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重、病?；颊咦≡浩陂g護(hù)理過程的（）。用（）表示；人工肛門用（）表示。（）每（）測(cè)試1次，如患者體溫在38℃以下者，（）酌情免試。（）以下者，可在35℃橫線下用藍(lán)黑或碳素墨水筆寫上“不升”兩字，不與下次測(cè)試的（）相連。（），死亡時(shí)間以（）的方式表述。均使用（）表述，不書寫（）。第八章病歷排列順序一、運(yùn)行病歷排列順序 15病重(病危)患者護(hù)理記錄 18輸血治療知情同意書19特殊檢查(特殊治療)同意書 21病危(重)通知書 22病理資料 二、出院病歷排列順序 3．病程記錄 10麻醉記錄 16死亡病例討論記錄 17輸血治療知情同意書(特殊治療)同意書 、病危(重)通知書 20病理資料、輔助檢查報(bào)告單 (病危)患者護(hù)理記錄第五篇：護(hù)理人員護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)試卷護(hù)理人員護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)試卷科室 姓名 得分：（20分，將正確答案寫入括號(hào)，錯(cuò)填或漏填不得分）、脈搏、（）及（）。器械護(hù)士、巡回護(hù)士在手術(shù)清點(diǎn)記錄單上簽全名,簽名要清晰可辨。不得采用刮、粘、涂等方法涂改。護(hù)土應(yīng)在清點(diǎn)記錄單“備注”欄內(nèi)注明,并由手術(shù)醫(yī)師簽名(6)記錄單中物品的空白項(xiàng)目應(yīng)由右上至左下畫一斜線。(3)手術(shù)中需交接班時(shí),器械護(hù)士、巡回護(hù)土要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況,并由巡回護(hù)土如實(shí)記錄,交、接班護(hù)土分別簽名(4)手術(shù)結(jié)束前,器械護(hù)士和巡回護(hù)土共同清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下的器械、敷料,確認(rèn)數(shù)量核對(duì)無誤,告知醫(yī)師。體內(nèi)植入物的條形碼標(biāo)識(shí),也粘貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄單的背面。確認(rèn)手術(shù)所用無菌包內(nèi)器械干燥、潔凈、包內(nèi)化學(xué)指示物合格后方可使用。二、要求1．填寫完整、清晰、不涂改、不漏項(xiàng)。2．清點(diǎn)內(nèi)容:包括術(shù)中所用各種器械、輔料名稱和數(shù)量清點(diǎn)核對(duì)情況。第四節(jié)手術(shù)清點(diǎn)記錄手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用器械、敷料等的記錄,應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)東后即時(shí)完成。體溫若無特殊變化時(shí)至少每日測(cè)量4次,患者發(fā)生病情變化或搶救時(shí)應(yīng)隨時(shí)客觀、準(zhǔn)確記錄,遇有特殊情況,應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記、手術(shù)名稱、去手術(shù)室時(shí)間、返回病室時(shí)間及患者狀況、傷口、引引流及各種管道情況等。不足12小時(shí)或24小時(shí)的按實(shí)際記錄時(shí)數(shù)小結(jié)或總結(jié)。(3)下年7時(shí)應(yīng)小結(jié)日間(7:0019:00)液體出入量,在項(xiàng)目欄中寫12小時(shí)小結(jié)”或 x小時(shí)小結(jié)”,并用藍(lán)黑筆雙線標(biāo)識(shí)。(2)出量單位為毫升(m)包括:尿量、大便、嘔吐量、各種引流量等。出現(xiàn)異常情況者以“”表示,并在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。根據(jù)患者置管情況填寫相關(guān)置管名稱,如:靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。,根據(jù)患者皮膚情況,皮膚正常者以“V”表示。2．根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫清醒、嗜睡、譫妄、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷深昏迷等。二、要求 1．根據(jù)醫(yī)囑要求及相應(yīng)?？萍膊∽o(hù)理特點(diǎn),密切觀察并及時(shí)客觀記錄患者病情變化、生命體征、給予的治療、護(hù)理措施和效果等。護(hù)理記錄以護(hù)理記錄單的形式記錄一、內(nèi)容:包括患者姓名、性別、年齡、科別、病室、床號(hào)、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))診斷、入院日期和時(shí)間、護(hù)土簽名、頁(yè)碼等2．填寫內(nèi)容:包括記錄日期和時(shí)間、患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、血氧飽和度、吸氧及流量、皮膚情況、管路護(hù)理情況、出人液量及各種儀器監(jiān)測(cè)指標(biāo)、病情變化、護(hù)理措施、主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果、護(hù)土簽名、頁(yè)碼等。第三節(jié)病重(病危)患者護(hù)理記錄病重(病危)患者護(hù)理記錄是指護(hù)土根據(jù)醫(yī)屬和病情對(duì)病重(病危)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。,應(yīng)將結(jié)果記入臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi),陽(yáng)性者用紅筆寫“+”,陰性者用藍(lán)筆寫“一”,并注明藥物批號(hào)?；颊咿D(zhuǎn)科、出院死亡時(shí)應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)屬欄內(nèi)注明轉(zhuǎn)科、出院、死亡時(shí)間,并用紅筆在長(zhǎng)期醫(yī)下劃一橫線。將紅線以上有效的長(zhǎng)期醫(yī)按序抄于以下,但不得改動(dòng)原醫(yī)日期、時(shí)間和內(nèi)容。每項(xiàng)臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)及時(shí)注明執(zhí)行時(shí)間并簽名,由醫(yī)生進(jìn)行,應(yīng)在原醫(yī)弱最后一行下面用紅筆劃一橫線,在線以下寫重整醫(yī)”和日期、時(shí)間、整理人。(即刻醫(yī)屬執(zhí)行時(shí)間不超過15分鐘)。每執(zhí)行一次均應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)做記錄,并注明執(zhí)行時(shí)間。臨時(shí)醫(yī)囑需要取消時(shí),應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水筆標(biāo)注“取消”字樣,醫(yī)生簽全名,并通知護(hù)士。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚,每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容,并注明下達(dá)時(shí)間,采用24小時(shí)制應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。、處置等。其中由醫(yī)師填寫下達(dá)醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容。二、臨時(shí)醫(yī)囑單:包括患者姓名、性別年齡、科別病室、床號(hào)、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))。③注射用藥。霧化吸入等。⑤各種特殊體位。③飲食。:①疾病護(hù)理常規(guī)。其中由醫(yī)師填寫開始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間。一、長(zhǎng)期醫(yī)囑囑單:包括患者姓名、性別、年齡、科別病室、床號(hào)、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))。(六)使用HS系統(tǒng)的醫(yī)院,可在系統(tǒng)中建立可供選擇項(xiàng),在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。如有過敏史應(yīng)用紅筆記錄過敏的藥物8．特殊治療如記錄特殊藥物的治療用量及特殊治療等,由醫(yī)師填寫。(cm)新人院患者當(dāng)日應(yīng)測(cè)量身高并記錄。(kg)新入院當(dāng)日和每周測(cè)一次體重并記錄?！?/2E表示灌腸前自解大便一次,灌腸后大便2次。,無大便記為“0”,灌腸以”E“表示,分子為灌腸后大便次數(shù),如”2/E”表示灌腸后大便2次。不足24小時(shí)尿量的記錄方式為小時(shí)數(shù):尿量,如8h:60。小時(shí)數(shù):出量,如入量18h:2500。(ml)記錄24小時(shí)出、入總量,填入前一日欄內(nèi)。特殊情況按醫(yī)囑測(cè)量并記錄。新人院當(dāng)日和每周測(cè)一次血壓并記錄。使用呼吸機(jī)患者的呼吸在呼吸記錄區(qū)相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)以B表示。③呼吸呼吸用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)的呼吸格內(nèi),表述每分鐘呼吸次數(shù)。記錄脈搏短絀時(shí),心率與脈率各以紅線相連,在兩曲線之間用紅筆斜線填滿。病人臨時(shí)外出檢查等2小時(shí)內(nèi),一律補(bǔ)測(cè)。相鄰溫度用藍(lán)線相連。特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行。待體溫正常三天后恢復(fù)每日測(cè)一次。手術(shù)病人術(shù)前一日,每每日測(cè)體溫四次。死亡時(shí)間應(yīng)以“死亡一X時(shí)x分”的方式表述。(三)體溫、脈搏繪制欄欄℃42℃之間的相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi),用紅筆頂格縱向填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等,除手術(shù)不寫具體時(shí)間外,其他一律用阿拉伯?dāng)?shù)字按24小時(shí)制填寫x時(shí)x分。:手術(shù)次日為術(shù)后第1日,依次填寫至第14日止。遇跨月的第1日需填寫月一日(如0503),其余只填寫日期。二、要求(一)楣欄、一般項(xiàng)目欄、呼吸記錄區(qū)、特殊項(xiàng)目欄均用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆正楷填寫,數(shù)字除特殊說明外,均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述,不書寫計(jì)量單位。40℃42℃之間記錄患者入院、轉(zhuǎn)入、分娩、出院、死亡時(shí)間及手術(shù)等項(xiàng)目。按照體溫單項(xiàng)目分為：一、內(nèi)容1楣欄:包括患者姓名、性別、年齡、科別病室、床號(hào)、人院日期、住院病歷號(hào)(或病案號(hào)):包括日期、住院日數(shù)、手術(shù)/分娩后日數(shù)、時(shí)間。書寫時(shí)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間,采用24小時(shí)制記錄。做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、