護(hù)理文書書寫規(guī)范ppt課件-在線瀏覽
2025-02-22 11:46本頁(yè)面
【正文】 以藍(lán)線相連。 體溫低于 35℃ （含 35℃ ）時(shí)，為體溫不升，在 35℃橫線下測(cè)量時(shí)間點(diǎn)頂格用藍(lán)黑墨水筆縱行填寫 “ 不升 ” ，不再與前次和下次測(cè)得體溫相連。 脈搏與體溫重疊時(shí)，在體溫符號(hào)外畫紅圈。 （三）呼吸曲線的繪制 呼吸以黑點(diǎn) “ ● ” 表示，相鄰呼吸之間以黑線相連。如每日記錄呼吸 2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄，第 1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。 使用呼吸機(jī)的患者，呼吸以黑○ R表示，在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸 30次橫線下頂格用黑筆劃○ R，相鄰的○ R之間不連線。在每頁(yè)下方填寫住院周數(shù)。 大便以次數(shù)為單位。如：灌腸后無(wú)大便以 0∕E表示，灌腸后排便 1次以 1/E表示，灌腸前自行排便 1次，灌腸后又排便 1次以 1 表示 ,灌腸 2次后排便 4次以 4/2E表示。失禁以“ ※ ” 表示；留置尿管以“ C” 表示，如：“ 1500/C” 表示留置尿管患者排尿1500ml。 出入液量以 ml為單位，填寫前一日 24小時(shí)的出入液總量。 Qd、 Bid測(cè)量的血壓填寫在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每日測(cè)量 3次以上的血壓須記錄在護(hù)理記錄單上。新入院患者當(dāng)日須測(cè)量體重并記錄，不能測(cè)量的患者應(yīng)注明“輪椅”或“平車”。 藥物過敏欄填寫患者過敏藥物名稱，兩種以上（含兩種）藥物過敏應(yīng)記錄“多種藥物”。 住院周數(shù)用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫。 執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。長(zhǎng)期備用醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名；臨時(shí)備用醫(yī)囑如過期未執(zhí)行，護(hù)士用紅色墨水筆在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)寫 “ 未用 ” 二字，簽名應(yīng)清晰完整。執(zhí)行護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后依據(jù)醫(yī)師補(bǔ)記的醫(yī)囑簽全名和執(zhí)行時(shí)間。不同執(zhí)行時(shí)間之間的醫(yī)囑，不得用豎線相連。如結(jié)果為陽(yáng)性需用紅色墨水筆填寫 “ ＋ ” ，陰性用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫 “ ” 表示。 病重（病危）患者護(hù)理記錄 一般項(xiàng)目包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)、診斷及頁(yè)碼。 首頁(yè)首次記錄日期欄內(nèi)要填寫年、月、日和記錄的時(shí)間，續(xù)頁(yè)只填寫月、日和時(shí)間；遇到新年度應(yīng)填寫年、月、日。 在相應(yīng)欄目?jī)?nèi)及時(shí)記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入液量等。 及時(shí)準(zhǔn)確、客觀真實(shí)記錄患者的神志、精神、病情變化（主訴、癥狀、體征）、搶救經(jīng)過、特殊檢查、主要用藥、根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的護(hù)理措施以及治療處理后的效果和患者的皮膚、臥位、心理狀況，飲食、睡眠、大小便、出入液量和各種引流管是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)和量。 心電監(jiān)護(hù)在首次連接開始記錄監(jiān)護(hù)指標(biāo)數(shù)據(jù)，并在相應(yīng)欄目?jī)?nèi)記錄心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等監(jiān)護(hù)指標(biāo)，依據(jù)病情及時(shí)規(guī)范記錄。 規(guī)范記錄出入液量并定時(shí)總結(jié)。 搶救記錄按搶救時(shí)間順序準(zhǔn)確記錄患者生命體征、病情變化、搶救護(hù)理措施、停止搶救時(shí)間等，并于搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。 四、手術(shù)護(hù)理記錄單 手術(shù)護(hù)理記錄是對(duì)患者術(shù)前訪視、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后交接及巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者手術(shù)中所用器械、敷料等物品的客觀記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成
教學(xué)課件相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1