【正文】 第一篇：護理文書規(guī)范護理文書管理規(guī)范一、目的明確護理文書的管理要求，提高護理文書的管理質(zhì)量。二、適用范圍適用于護理部及各臨床護理單元。三、組織架構(gòu)及職責(一)組織架構(gòu)護理文書質(zhì)量管理組織實行三級管理：護理部→科室護士長和質(zhì)控護士→護士。(二)各級護理質(zhì)控組織職責l護理部負責設(shè)計各種護理記錄表格；制定、修改護理文書書寫規(guī)范和管理規(guī)范；制定護理文書的質(zhì)量評價標準及評價方法；培圳各級護理人員；檢查、考核、評價、持續(xù)改進全院護理文書質(zhì)量。2科室護士長及質(zhì)控護士負責執(zhí)行護理文書書寫規(guī)范及護理文書質(zhì)量評價標準；培訓(xùn)科室護理人員，使其掌握護理文書書寫規(guī)范及護理文書質(zhì)量評價標準；檢查、考核、評價本科室護理文書質(zhì)量；及時反饋，持續(xù)改進護理文書質(zhì)量。護士負責執(zhí)行護理文書書寫規(guī)范及護理文書質(zhì)量評價標準；每日進行自我檢查與持續(xù)改進。四、護理文書的質(zhì)量檢查要求(一)實時質(zhì)量檢查：包括護士自查、互查、質(zhì)控護士和護士長檢查、護理部的隨機抽查手術(shù)室護士長在遇到特殊情況時，檢查手術(shù)護理記錄并在手術(shù)護理記錄中備注欄簽全名及時間。(二)終末質(zhì)量檢查：包括責任護士和護士長對出院病歷在離科前進行質(zhì)量自查；護理部專職護理文書質(zhì)控員對全院所有死亡病歷中護理文書的終末質(zhì)量檢查以及對危重患者護理文書的終末抽查．(三)護士長或質(zhì)控護士每日檢查危重患者的護理記錄，并在修改處按相關(guān)規(guī)定簽名。(四)護士長或質(zhì)控護士要對每份出院病歷質(zhì)量嚴格把關(guān)，并在住院患者評估表或護理記錄單中出院小結(jié)之護土簽名下一行(緊靠頁面右側(cè))，用紅筆簽護士長或質(zhì)控護士全名和審核日期(護士長年月日)，嚴禁不合格病歷歸檔。(五)護士長不在崗期間，應(yīng)指定專人進行護理文書的實時和終末質(zhì)量檢查，并落實簽名。(六)出院患者護理文書的歸檔檢查程序：責任護士負責將納入病案管理的護理文書全部歸入病歷；辦公班護士負責檢查病歷中所有資料是否齊全，排序是否正確，符合要求后在出院病歷質(zhì)量檢查登記本上簽字；護士長或質(zhì)控護士檢查所有病歷中的護理文書質(zhì)量，并在護理記錄單的末尾簽名．(七)護理部的護理文書質(zhì)控員針對文書檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)書寫護理文書質(zhì)量檢查反饋單下發(fā)至各護理單元，對全院共性問題．在護士長例會予以通報，并進行跟蹤驗證五、護理文書管理要求(一)一般要求1全體護士必須認真書寫各項護理文書，具體要求參見《護理文書書寫規(guī)范》。2護士必須按要求保管好各種護理文書，防丟失。3凡新增護理文書項目，內(nèi)容及格式應(yīng)經(jīng)護理部設(shè)計或經(jīng)護理部審核，病案管理委員會討論通過后，由病案室統(tǒng)一印制歸檔。4侵入性治療護理操作，患者必須填寫知情同意書。5手術(shù)標本送檢單填寫項目填完整、準確。6護理電子病歷應(yīng)保證打印質(zhì)量，字跡清楚，否則按內(nèi)容缺失對待。(二)歸檔要求1歸檔護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、入院評估表、住院患者評估表、護理記錄、手術(shù)患者護理記錄、PICC置管患者知情同意書、麻醉蘇醒室轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄、健康教育評價表等，納入病案統(tǒng)一保管。2病案應(yīng)按以下次序排列：(1)病案首頁。(2)住院證(死亡者加死亡報告)。(3)轉(zhuǎn)入記錄(有轉(zhuǎn)科者)。(5)病程記錄(有轉(zhuǎn)科記錄，按日期排放)。(6)術(shù)前討論。(7)術(shù)前小結(jié)。(8)手術(shù)安全核查記錄。(9)麻醉記錄(10)手術(shù)記錄。(11)術(shù)后病程記錄。，(12)出院記錄(死亡患者是死亡記錄)。(13)死亡討論。(14)會診單(按會診日期先后順序)。(1 5)觀察記錄單(胰島素觀察記錄單，化療觀察記錄單，催產(chǎn)素觀察記錄單，透析觀察記錄單)。(16)手術(shù)同意書(志愿書)。(17)麻醉同意書。(18)麻醉術(shù)前訪視單、術(shù)后隨訪單。(19)輸血同意書(20)其它檢查知情同意書。，(21)家屬簽字同意書。(22)委托書。(23)病危通知單。(24)死亡通知單。(25)影像檢查(X線檢查報告單，CT檢查報告單，磁共振檢查報告單，各種造影報告單，介入報告單)。(26)病理檢查報告單(按檢查先后日期排序)。(27)特殊檢查報告單(如心電圖、超聲、放射性核素檢查等，按檢查先后日期排序)。(28)其它各種檢查報告單(按頁碼次序順排)。(29)各種檢驗報告單(按報告日期順排，自上而下，左對齊浮貼于檢驗報告粘貼單上)，輸血單。(30)入院評估。(31)護理記錄(按日期排序)。(32)?？谱o理記錄。(33)麻醉蘇醒轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄(34)手術(shù)患者護理記錄。(35)健康教育計劃單、(36)醫(yī)囑記錄單(先長期醫(yī)囑、后臨時醫(yī)囑．按日期先后次序順排)。(37)體溫單（按日期先后順序排列）。(38)醫(yī)患責任書(39)外院檢查單。(41)其它。3如遇轉(zhuǎn)科患者或在麻醉蘇醒室留觀過的患者，病案分類排列順序不變，相同類別的不同科室的護理文書按時間順序排列．(三)保存要求l歸檔護理文書隨病案保存。2不歸檔護理文書：包括醫(yī)囑本、治療單、病室交班報告、護理計劃單、術(shù)前術(shù)后訪視單、標本送檢記錄等，由各護理單元自行保管。保存期限依次為：臨時醫(yī)囑本4年；長期醫(yī)囑本4年；各種治療單3月；病室交班報告4年；護理計劃單4年；手術(shù)患者訪視單4年；手術(shù)室標本送檢記錄4年：(四)借閱要求參見醫(yī)院相關(guān)管理制度執(zhí)行。(五)復(fù)印要求參見醫(yī)院相關(guān)管理制度執(zhí)行。(六)封存和啟封要求1病歷封存要求：(1)封存病歷時必須三方在場：患者或其代理人、主管醫(yī)生或科室負責人、醫(yī)療科工作人員。(2)封存的資料為全部病歷。(3)封存的對象可以是病歷原件，也可以是復(fù)印件：但復(fù)印件須與原件一致。(4)專用封存袋封口處必須由醫(yī)患雙方在接縫處騎縫簽字并注明封存日期。(5)封存病歷由醫(yī)教部醫(yī)療科保管。2病歷啟封應(yīng)符合以下要求：(1)醫(yī)患雙方達成一致后方可啟封病歷。(2)啟封病歷時，必須三方在場。(3)如患方要求繼續(xù)封存病歷，則仍按封存要求進行。六、護理電子病歷管理參見《軍隊醫(yī)療機構(gòu)電子病歷管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第二篇：護理文書規(guī)范護理文書書寫規(guī)范護理文書包括體溫單、醫(yī)囑單（長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單）、護理記錄單、手術(shù)護理記錄單。第一部分基本要求一、護理文書書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整，內(nèi)容簡明扼要，重點突出，表述確切，不主觀臆斷。二、護理文書應(yīng)當使用紅、藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。護理文書書寫要求文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用原色筆雙線劃在錯字上并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。三、護理文書書寫應(yīng)當正確使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。記錄時間應(yīng)用24小時制。四、護理文書應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容由注冊護士書寫，實習(xí)護士書寫的護理文書，應(yīng)當經(jīng)過本科室的注冊護士審閱、修改并簽名。五、上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任。修改時，應(yīng)當注明修改日期、修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。六、因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。七、搶救危重患者時，應(yīng)當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應(yīng)當書寫留觀期間的觀察記錄。八、住院手術(shù)病人應(yīng)有手術(shù)護理記錄單。九、護理記錄書寫主要內(nèi)容必須與醫(yī)生病歷記錄相吻合。十、每次護理記錄后護士應(yīng)簽全名,電子護理記錄打印出后需手工簽全名。第二部分護理文書書寫格式及內(nèi)容要求一、體溫單（樣式見278頁）（一）眉欄及頁數(shù)用藍色筆填寫，“住院日期”記錄要求入院的第1天應(yīng)填寫“年、月、日”，每頁第1天應(yīng)填寫“月、日”，其次只填寫“日”，如在7天中遇新的月份或，則應(yīng)填寫“月、日”或“年、月、日”。數(shù)字一律用阿拉伯數(shù)字表示，如“116”或“2005116”。（二）40℃橫線以上填寫內(nèi)容（用紅筆填寫），縱向頂格填寫入院、急診手術(shù)入院、急診手術(shù)轉(zhuǎn)科、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、請假、拒試、死亡，除手術(shù)、請假、拒試不寫時間外，其他均應(yīng)寫出相應(yīng)時間，要求具體到時和分，豎破折號占兩個小格。，并履行相應(yīng)手續(xù)，護士方可在體溫單上注明如“請假”，并附“病人請假記錄單”。（三）其他內(nèi)容填寫或錄入 體溫（℃）、脈搏（次／分）、心率（次／分）、呼吸（次／分）、大便（次）、出入量（ml）、體重（Kg，新生兒體重以“g”為單位）、血壓（mmHg）。小兒年齡記錄：新生兒精確到小時82（如3 天，表示3天零8小時）；嬰兒精確到天（如8 月，表示8個月零2天）；一歲24301以上小兒精確到月（如3 歲，表示3歲零1月）。、體重數(shù)據(jù)填寫或錄入入院當日應(yīng)有血壓、體重記錄，每周至少記錄1次體重。因病情限制不能測量體重者，在體重欄內(nèi)填寫“平車”或“臥床”。按醫(yī)囑每日測量血壓1次，或需每日多次測量血壓者，如已記錄在護理記錄單上，則可以不記錄在體溫單上。兒科患兒5歲以上入院當日測血壓，5歲以下可以免測，其它特殊情況按醫(yī)囑執(zhí)行。每隔24小時填寫前1天的大便次數(shù)。如無大便，記“0”；如系灌腸后的大便次數(shù)，應(yīng)于次數(shù)后加短斜線寫E，如1／E表示灌腸后大便1次；0／E表示灌腸后未解大便；1 2／E表示灌腸前大便1次，灌腸后大便2次；3/2E表示灌腸兩次后大便3次；“*／E”表示灌腸后大便10次或以上，“*”表示大便10次或以上或人工肛門。（1）手術(shù)當日用紅筆在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)填寫“手術(shù)”，手術(shù)次日開始記數(shù)，連續(xù)填寫或錄入數(shù)據(jù)10天。（2）如在10天內(nèi)又做第二次手術(shù)則以“Ⅱ－1”表示第二次手術(shù)后第1天，第三次依此類推。如24小時入量、24小時出量、尿量等，記錄前1天的數(shù)據(jù)。如有?？铺厥忭椖靠筛鶕?jù)需要填寫或錄入相應(yīng)數(shù)據(jù)。根據(jù)患者疼痛評估結(jié)果，繪制評分分值，在體溫單上用“■”表示，患者無痛，則默認為“0”。（四）體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制方法 （1）體溫繪制符號口溫為藍“●”、腋溫為藍“”、肛溫為藍“○”；體溫≥39℃以上時應(yīng)繪制降溫措施采用后體溫，以紅“○”表示繪制在降溫措施前的溫度同一縱格內(nèi)，用紅色虛線連接；體溫不升者，于35℃橫線以下用藍色筆縱向頂格寫“不升”二字，占2格。（2）測量時間要求及數(shù)據(jù)錄入①發(fā)熱患者體溫≥℃時每日測量6次；體溫≥39℃以上時半小時后應(yīng)測量降溫措施后體溫。②新入或轉(zhuǎn)科且無發(fā)熱患者每日測量2次連續(xù)測量3天，手術(shù)、分娩患者每日測量3次連續(xù)測量3天。（精神病院、兒童醫(yī)院自行規(guī)定）③危重患者無發(fā)熱者至少每日測量4次體溫。④一般患者無發(fā)熱者每日測量1次。2．脈搏數(shù)據(jù)錄入/曲線繪制（1）脈搏以紅“●”表示，相鄰的脈搏以紅線相連。（2）脈搏與體溫重疊一