【正文】 理，順利完成護(hù)理病歷。二、分析 ，認(rèn)為護(hù)理病歷書寫太浪費(fèi)時(shí)間且沒有大的臨床價(jià)值，采取應(yīng)付了事的態(tài)度。出院指導(dǎo)不具體，內(nèi)容簡(jiǎn)單，千篇一律?，F(xiàn)就其存在的問題歸納、總結(jié)如下：一、存在的問題部分護(hù)土收集病史不認(rèn)真，不深入病房詢問病史，有的護(hù)士照抄醫(yī)生病歷或憑想象 書寫，主觀臆斷，所以內(nèi)容記錄不夠真實(shí)。針對(duì)病人病情做好康復(fù)指導(dǎo)。病人標(biāo)準(zhǔn)教育計(jì)劃、病人滿意度調(diào)查教育內(nèi)容包括讓病人熟悉環(huán)境，住院注意事項(xiàng)，牽引、用藥、鍛煉等標(biāo)準(zhǔn)教育。I大小便不能控制的病人使用尿布并及時(shí)更換，便后啟用溫水清洗肛周，保持臀部皮膚的清洗干燥。I根據(jù)需要幫助病人進(jìn)食。病人能說(shuō)出減輕焦慮的方法。I鼓勵(lì)病人多與家人朋友溝通交流。I鼓勵(lì)病人提出問題，表達(dá)出自己的感受，對(duì)病人表示理解。評(píng)價(jià)結(jié)果（O）病人主訴不適癥狀減輕或消失。I頭暈/眩暈發(fā)生時(shí)，囑病人臥床休息。排便時(shí)疼痛減輕。I根據(jù)病人耐受程度逐漸增加活動(dòng)量。能進(jìn)行良好的軀體運(yùn)動(dòng)，無(wú)肌肉萎縮，活動(dòng)好。護(hù)理診斷(P)軀體移動(dòng)障礙 護(hù)理措施(I)I必要時(shí)給予止痛劑，并觀察療效。I支持并抬高疼痛的肢體。護(hù)理診斷(P)疼痛相關(guān)因素：（1）、與髓核突出壓迫神經(jīng)及肌肉痙攣有關(guān)；（2）、與氣滯血瘀或風(fēng)寒濕邪凝滯有關(guān)。護(hù)理措施(I)I保持被褥柔軟、整潔、無(wú)碎屑。二、生理評(píng)估護(hù)理檢查：Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢP 神志、精神狀態(tài)：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、譫妄、昏迷）；表情（自如、淡漠）；面色（紅潤(rùn)、潮紅、蒼白、萎黃）；飲食：（正常、減退、多食易饑、饑不欲食）；睡眠：（正常、入睡困難、易醒、多夢(mèng)、失眠）；舌質(zhì)：（暗紅、淡紅、青紫、）；排便：（大便：正常、便秘、腹瀉；小便：正常、失禁、尿潴留）病情：病情觀察包括功能障礙、疼痛、腫脹、感覺、活動(dòng)。三、心理社會(huì)評(píng)估情志：（開朗、憂慮、易怒、）；思維：（正常、混亂）；適應(yīng)能力：（能獨(dú)力解決問題、尋求別人的幫助）；自理能力：（獨(dú)立、需要幫助、完全依賴）；婚姻家庭狀態(tài)：（和睦）；對(duì)治療信心（有、無(wú)信心）住院評(píng)估單住院評(píng)估要每周評(píng)估一次，評(píng)估項(xiàng)目如下：呼吸：（規(guī)則、困難）舌象:(質(zhì)稍紅、苔薄黃)脈象：（平脈、浮脈、沉脈、遲脈、洪脈、細(xì)脈、結(jié)脈）神志：（清醒、恍惚、嗜睡、昏迷）面色（紅潤(rùn)、潮紅、蒼白、萎黃）情志：（開朗、憂慮、易怒、）體位（自主、被迫）睡眠：（正常、入睡困難、易醒、多夢(mèng)、失眠）；皮膚（皮膚潤(rùn)澤、皮色枯槁、肌膚麻木）便：正常、便秘、腹瀉；尿：正常、失禁、尿潴留 專病主癥可根據(jù)病種不同填寫各科內(nèi)容。I每2h翻身1次，輕輕按摩受壓部位，促進(jìn)局部血液循環(huán)。護(hù)理措施(I)I記錄疼痛的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時(shí)間和發(fā)作次數(shù)。I在疼痛變嚴(yán)重之前，囑病人使用止痛藥物。I病人臥床期間協(xié)助生活護(hù)理。護(hù)理診斷(P)排便方式改變相關(guān)因素：飲食改變、活動(dòng)減少、攝入液體減少、排便疼痛 護(hù)理措施(I)I觀察和記錄大便的次數(shù)、性質(zhì)、顏色和量。I如病人不能自行入廁，提供便器，養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。病人排便失禁程度逐漸減輕。I將日常用品放于伸手可及之處，以便拿取。病人沒有受傷。I經(jīng)常巡視病房，了解病人的需要，幫助病人解決問題，使病人感到安全。I提供安靜的休息環(huán)境。病人能正確對(duì)待所患疾病。I評(píng)估病人的入廁自理能力和所需要的幫助程度。評(píng)價(jià)結(jié)果（O）病人能夠自己進(jìn)食。教育對(duì)象為病人、家屬。中醫(yī)護(hù)理病歷書寫存在的問題及對(duì)策中醫(yī)護(hù)理病歷是護(hù)理文件書寫的一項(xiàng)重要內(nèi)容，也是中醫(yī)院開展中醫(yī)護(hù)理、實(shí)行辨證施護(hù)的真實(shí)記錄。中醫(yī)護(hù)理問題不確切，書寫中存在著將醫(yī)療診斷作為護(hù)理診斷，或?qū)⒆o(hù)理措施作為護(hù)理問題等。沒有交待復(fù)查的具體時(shí)間，鍛煉的方法，以及飲食的宜忌等。特別是中醫(yī)院護(hù)士大多未系統(tǒng)學(xué)習(xí)過(guò)中醫(yī)基礎(chǔ)理論，中醫(yī)理論水平不高，在中醫(yī)整體護(hù)理病歷書寫上尚有一定困難。一份高質(zhì)量的護(hù)理病歷需要護(hù)理人員具備一定的醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、健康教育學(xué)以及心理學(xué)等相關(guān)科學(xué)的知識(shí)才能完成。所以，護(hù)理管理學(xué)實(shí)行的考試形式采用提交文章的形式。文章格式文章題目要求四號(hào)黑體字，位置居中，其他內(nèi)容要求小四號(hào)宋體字， 倍。醫(yī)院感染護(hù)理管理讀書體會(huì) 護(hù)理管理現(xiàn)代化是整體建設(shè)、有序推進(jìn)的過(guò)程。護(hù)士長(zhǎng)起監(jiān)控作用，及時(shí)督查，通過(guò)權(quán)力下放，達(dá)到全員參與，增強(qiáng)每一位護(hù)士的責(zé)任心及彼此的信任感，工作起來(lái)更自動(dòng)自發(fā)，更能相互合作，不會(huì)因缺少物品而影響工作效率。建立以人為本的護(hù)理服務(wù)體系:堅(jiān)持以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo)，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，為患者提供連續(xù)的整體護(hù)理，提供一系列人性化服務(wù)：對(duì)患者采用人性化稱謂，每天提供住院費(fèi)用清單，發(fā)放出院復(fù)診聯(lián)系卡等。比如有些患者往往在分別面對(duì)醫(yī)生和護(hù)士時(shí)所說(shuō)的并不完全一致，有些患者因?yàn)椤爸蒯t(yī)輕護(hù)”，會(huì)把在就診中產(chǎn)生的矛盾轉(zhuǎn)移給護(hù)士，一起查房就可以有效地避免這類問題，而且可以更快地把患者的基本情況反饋給主治醫(yī)生，及時(shí)、正確的執(zhí)行醫(yī)囑，減少護(hù)理差錯(cuò)。作為一名合格的護(hù)士一定要加強(qiáng)責(zé)任心，轉(zhuǎn)變工作觀念，重視對(duì)護(hù)理文書的書寫。通過(guò)此次學(xué)習(xí)，我會(huì)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，將所學(xué)的新理念和新知識(shí)運(yùn)用到實(shí)際工作中去，帶領(lǐng)自己的團(tuán)隊(duì)，切實(shí)圍繞以病人為中心，為每一位病人撐起一片安全的藍(lán)天！為我們的護(hù)理工作的進(jìn)步而努力！第三篇：中醫(yī)護(hù)理病歷書寫規(guī)范中醫(yī)護(hù)理病歷書寫規(guī)范一、中醫(yī)整體護(hù)理病歷在現(xiàn)代護(hù)理觀的指導(dǎo)下，采用中西醫(yī)結(jié)合的護(hù)理方法，對(duì)患者實(shí)行辨證施護(hù)全過(guò)程的完整記錄。主訴及簡(jiǎn)要病情（1）主訴簡(jiǎn)明扼要地用一兩句話敘述患者最主要的癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。②主要癥狀如精神萎靡、面色少華、腹痛、腰痛、納呆等。心理社會(huì)評(píng)估：沒有符合的項(xiàng)目可以不選擇，空格按要求填寫。中醫(yī)護(hù)理診斷（護(hù)理問題）（1）概念診斷就是對(duì)病因、病癥進(jìn)行調(diào)查了解，經(jīng)過(guò)分析研究，然后做出的判斷。②護(hù)理診斷應(yīng)表達(dá)完善準(zhǔn)確，括號(hào)內(nèi)說(shuō)明診斷的依據(jù)、原因等相關(guān)因素。例如：皮膚完整性受損（與強(qiáng)迫體位、全身營(yíng)養(yǎng)不良性水腫有關(guān)）對(duì)（與護(hù)士未及時(shí)翻身、組織受壓有關(guān)）錯(cuò)④護(hù)理診斷要有針對(duì)性，注意患者個(gè)體差異，掌握“同病異護(hù)”“異病同護(hù)”、“因人、因時(shí)、因地制宜”的原則。四、護(hù)理記錄單記錄格式、內(nèi)容、要求與一般護(hù)理記錄單相同（附表6）。指導(dǎo)時(shí)必須遵循中醫(yī)“三因制宜”的原則，針對(duì)每個(gè)患者病情的不同特點(diǎn)，從生活起居、情志調(diào)節(jié)、飲食調(diào)理、日常生活、用藥指導(dǎo)、特殊指導(dǎo)等六個(gè)方面提出簡(jiǎn)明扼要的指導(dǎo)內(nèi)容，便于記錄并積累資料，為護(hù)理科研和教