【正文】 的教育，教育護(hù)士多與病人進(jìn)行交流、溝通，建立相互信任的護(hù)患關(guān)系，使病人在住院期間心情舒暢，對護(hù)士信賴，配合治療護(hù)理，順利完成護(hù)理病歷。因此作為護(hù)理管理者，必須加強對護(hù)理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的培養(yǎng)，鼓勵護(hù)士參加高護(hù)自考，定期舉辦護(hù)理培訓(xùn)班，請中醫(yī)方面的護(hù)理專家和有經(jīng)驗的高年資護(hù)士講課，在實踐中不斷總結(jié)、摸索經(jīng)驗，從而提高護(hù)理及中醫(yī)護(hù)理病歷書寫水平。第二篇：中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理病歷《護(hù)理管理學(xué)》考試要求護(hù)理管理學(xué)作為一門選修課，期望學(xué)生除了通過聽講課視頻學(xué)習(xí)管理學(xué)的概念和基本方法外，更期望學(xué)生能在課后閱讀相關(guān)書籍和文獻(xiàn)，積極主動去思考管理學(xué)原理及方法在護(hù)理實踐中的應(yīng)用。文章要求如下：文章內(nèi)容文章由學(xué)生自擬題目，要求必須與護(hù)理管理學(xué)視頻課件所授內(nèi)容有關(guān)，否則視為不符合要求，不予判分。文章提交形式文章提交形式采用電子版提交方法，提交時間學(xué)期結(jié)束前一個月。字?jǐn)?shù)1000—2000。文章提交要求：考試期間將紙質(zhì)材料提交到學(xué)習(xí)中心，同時在規(guī)定時間內(nèi)網(wǎng)上提交電子文檔，二者必須同時提交方能有效。只有提高在全體護(hù)士中形成現(xiàn)代化的護(hù)理理念，在思想上重視護(hù)理現(xiàn)代化，在實踐中注重反饋和調(diào)整，才能有效地推進(jìn)護(hù)理管理的現(xiàn)代化。病房所有物品及藥物均分類存放于柜內(nèi)，柜外貼有明顯的標(biāo)簽，便于實習(xí)生存取。時間的管理:在患者多，護(hù)理人員相對較少的情況下，必須合理地利用護(hù)理人力資源。這種科學(xué)的管理方法，充分體現(xiàn)了以患者為中心的護(hù)理理念，既能更好的為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，又能在護(hù)理人員相對不足的情況下圓滿完成各項護(hù)理工作，對提高護(hù)士的工作積極性、責(zé)任心、自信心和增強科室的凝聚力都起到了促進(jìn)作用。護(hù)士長平時利用早會加強護(hù)士工作作風(fēng)和服務(wù)態(tài)度的思想教育，要求每位護(hù)士要以飽滿、熱情、積極、充滿自信的精神面貌迎接每一天的工作，積極調(diào)整心態(tài)，使各種護(hù)理活動由原來的被動服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃臃?wù)，使護(hù)理措施落實到位，充分體現(xiàn)護(hù)理工作的個性話和人性化特征。加強醫(yī)護(hù)合作:每天責(zé)任護(hù)士跟隨醫(yī)生查房，在全面了解患者病情的同時，還可以避免醫(yī)護(hù)糾紛和護(hù)患糾紛。加強工作責(zé)任心，提高護(hù)理文書質(zhì)量。護(hù)理文書書寫是護(hù)理人員對病人的病情觀察和實施護(hù)理的原始文字記載，除護(hù)理記錄外，還包括體溫單的記錄和一些數(shù)據(jù)記錄、給藥醫(yī)囑執(zhí)行簽字記錄等，這些都是臨床護(hù)理工作的重要組成部分，從另一個角度反映護(hù)士對病人的觀察和護(hù)理，是重要的法律文書。因為認(rèn)真、準(zhǔn)確、及時、全面的護(hù)理書寫既維護(hù)了病人的利益，同時也維護(hù)了護(hù)士自己的利益。有人說一切落后最根本的原因就是理念的落后，我也深刻的體會到作為一名臨床護(hù)理管理者，不能單純的憑著經(jīng)驗來管理，應(yīng)該不斷學(xué)習(xí)、不斷探索、不斷總結(jié)經(jīng)驗、不斷開闊視野、不斷更新知識、不斷更新觀念，用現(xiàn)代管理學(xué)理論知識和方法解決護(hù)理管理工作中的實際問題。護(hù)理病歷以藍(lán)鋼筆書寫，字跡清楚，頁面整潔，各項填寫齊全，不用符號代替文字,符合護(hù)理文件書寫的一般規(guī)則。（2）入院診斷中西醫(yī)診斷可選填主要診斷1～2個。如：①上腹部疼痛一月余，加重3天；②發(fā)熱咳嗽、頭痛1天；③右下腹疼痛伴嘔吐發(fā)熱12小時等。①本次發(fā)病的原因（誘因），如感受風(fēng)寒、飲食不節(jié)。③既往史包括診斷、時間、是否治愈。⑤四診內(nèi)容在望、聞、問、切的理論指導(dǎo)下，全面評估患者的整體情況，重點了解與主證有關(guān)的陽性體征，以利辨證分析和提出護(hù)理診斷，各項內(nèi)容可選擇打勾，若無合適的選擇，請在其他欄內(nèi)描述清楚。3歲以下患兒可空項。三、護(hù)理診斷/問題項目表（附表9）根據(jù)患者入院評估，參照標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃，按急重為主的順序，將患者的護(hù)理診斷/問題列入“護(hù)理診斷/問題項目表”。中醫(yī)護(hù)理診斷是護(hù)理人員在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，對個人、家庭或社會，現(xiàn)存的或潛在的健康問題，或生命過程之反應(yīng)所做出的一種臨床判斷。（2）要求①護(hù)理診斷的順序，可按馬斯洛基本需要層次論進(jìn)行排列，優(yōu)先解決生理需要，以后隨著病情變化隨時提出新的護(hù)理問題，均應(yīng)記錄于此表內(nèi)。例如：清淡飲食調(diào)理的需求（與發(fā)熱、納差有關(guān)）。③在書寫相關(guān)因素時，防止書寫易引起法律糾紛的陳述。⑤護(hù)理診斷應(yīng)體現(xiàn)動態(tài)性、階段性，當(dāng)病情變化或轉(zhuǎn)歸時，及時制定新的護(hù)理診斷。（2）護(hù)理評價的記錄，必須是此護(hù)理診斷基本解決或出院前最后一次的評價結(jié)果，如護(hù)理診斷：體溫過高（39℃），在住院期間可反復(fù)出現(xiàn)多次，其“評價”只記錄最后正常的日期或出院前的體溫。五、出院評估表(附表10)出院評估出院評估是患者在住院期間責(zé)任護(hù)士按中醫(yī)護(hù)理程序?qū)颊邔嵤┱w（全身心）護(hù)理過程的總結(jié)，也是對護(hù)理全過程實施護(hù)理計劃的效果評價。出院指導(dǎo)患者出院前的養(yǎng)生指導(dǎo)是實施整體護(hù)理的一項內(nèi)容，通過健康教育，教會患者自我調(diào)養(yǎng)及自我保健的方法。實施整體護(hù)理書寫的護(hù)理病歷，必須經(jīng)上級護(hù)師或護(hù)士長審閱并檢查其內(nèi)容完整，護(hù)理措施切實可行，突出中醫(yī)特色，體現(xiàn)動態(tài)變化，并記錄上級護(hù)師查房指導(dǎo)的內(nèi)容。一般應(yīng)挑選本科的辨證施護(hù)病種來書寫。（2）主訴及病情要用中醫(yī)術(shù)語或中西醫(yī)術(shù)語描述。護(hù)理診斷：（1）要從入院評估表記錄的病情資料進(jìn)行辨證分析，尋找護(hù)理問題。（3）提護(hù)理問題應(yīng)抓住主要矛盾，按重輕急緩順序提出，必要的護(hù)理問題不能少。（5）提出的護(hù)理問題必須有可行性，與護(hù)理措施相對應(yīng)，通過護(hù)理措施可以解決的（6）護(hù)理措施要有針對性（即要針對提出的問題及問題依據(jù)來制定），而且內(nèi)容要具體落實到患者身上，要突出中醫(yī)辨證施護(hù)特點，必要措施不能遺漏。（8）手術(shù)當(dāng)天應(yīng)簡單記錄手術(shù)情況：包括送手術(shù)時間、地點、麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)后回病房時間、術(shù)后與術(shù)中特殊情況、術(shù)后患者一般情況。（2）每項指導(dǎo)內(nèi)容應(yīng)重復(fù)向患者和家屬重復(fù)講述（如患者某天有新用開藥，應(yīng)及時作用藥指導(dǎo)）。出院評估表：（1）應(yīng)在出院后24小時內(nèi)完成書寫，由護(hù)長審閱后簽名。（3）出院指導(dǎo)內(nèi)容要有針對性，要具體，不能以提綱式記錄，必要的指 導(dǎo)不能遺漏。要求：（1）新進(jìn)院的3年內(nèi)護(hù)士每兩月寫一份；三年以上護(hù)士每季度一份。（3）科室護(hù)士長應(yīng)對病歷評閱并簽名。Barthel評分*分，braden評分*分，Morse評分*分，遵醫(yī)囑給予****，（如評分指標(biāo)有風(fēng)險者，按壓瘡或跌倒評分風(fēng)險級別給予措施，例：患者存在跌倒風(fēng)險，已在床尾懸掛防跌倒警示牌，告知家屬貼身留陪，起床動作宜慢，穿防滑鞋，睡覺時拉床欄等），并給予患者及家屬**疾病相關(guān)知識的宣教（體現(xiàn)具體內(nèi)容）。（各項評分），入院后給產(chǎn)婦分娩心理疏導(dǎo)，母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)、產(chǎn)后新生兒護(hù)理指導(dǎo)、預(yù)防產(chǎn)后感染等知識宣教。分娩后：產(chǎn)婦