病歷書寫規(guī)范試題a卷-資料下載頁
2024-11-04 12:22本頁面
【正文】 例討論記錄是指在患者死亡一月內，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（）病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。（）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。（）長期醫(yī)囑單一般不應超過2頁，當醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時應重整醫(yī)囑。（）二級醫(yī)院留住觀察時間不應超過72小時。（）四、填空題：（每空2分，共20分）手術記錄應在（）小時內由()完成，特殊情況下由第一助手書寫，經（）審閱后簽名。手術安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對，并簽字。病歷書寫過程中出現錯字時，應當用（）劃在錯字上，并保留（）清楚、可辨。并注明（），（）簽名。五、問答題：（共25分）一、現病史的定義和主要內容包括哪些？（12分）二、病歷書寫基本規(guī)范中對書寫的及時性有哪些具體規(guī)定？（13分）第五篇：病歷書寫基本規(guī)范試題病歷書寫基本規(guī)范姓名 科室 分數 填空題（100分）現病史是指患者本次疾病的（）、（）、（）等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。首次病程記錄是指患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院（）小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃等。疑難病例討論記錄是指由（）以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。手術安全核查記錄是指由（）、（）、（）三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。醫(yī)療告知的形式包括的（）、（）、（）。具體采用何種形式依告知的具體情況而定。答案發(fā)生、演變、診療；8；科主任或具有副主任醫(yī)師；手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士；口頭告知、書面告知、公示告知
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