【正文】 常規(guī)會診意見記錄：會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。⑺術后必須有連續(xù)三天的病程記錄。⑸手術記錄必須在術后24小時內完成。⑶術前必須有麻醉師查房記錄，由經治醫(yī)師在術前小結的術前準備中記錄其意見。手術科室相關記錄：⑴術前一天必須有病程記錄。24小時內入出院記錄：24小時內入院死亡記錄應于患者出院或死亡后24小時內完成。階段小結：住院時間較長患者，由經治醫(yī)師每月做一次病情及診療情況總結：交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。⑶轉科記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前完成（緊急情況除外）。交（接）班記錄轉科記錄：⑴交班記錄應在交班前由交班醫(yī)師完成。⑸出院前一天病程記錄中要有上級醫(yī)師同意出院的記錄。⑶搶救記錄中一定要有上級醫(yī)師在搶救現(xiàn)場參與搶救的記錄。⑵每周必須有一次科主任查房記錄。⑷出院前一天必須有病程記錄。⑵病重患者至少2天1次。日常病程記錄：⑴病危患者至少每天1次，根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄。⑷轉入首次病程記錄按入院首程格式，在患者轉入8小時內完成。⑵轉入記錄按入院記錄格式書寫，應于患者轉入后24小時內完成。可對照《臨床疾病診斷治愈好轉標準》進行評估。（10）術后病程記錄：術后至少連續(xù)記錄3天，以后根據(jù)病情變化情況增減次數(shù)，病情變化隨時記錄，3天內要有上級醫(yī)師、術者查房記錄。內容包括：姓名、性別、年齡、科別、病案號、患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對，巡回護士和手術器械護士簽名等。（7）手術清點記錄：是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄。輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。手術標本肉眼觀察及送檢情況；術中意外：發(fā)生時間、情節(jié)、處理過程及后果、上級醫(yī)師臨場指導或參與處理的情況。要求：手術記錄必須在術后24小時內完成。（5）手術記錄：是指手術者書寫的反映手術一般情況，手術經過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。（4）麻醉記錄：是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。（3）麻醉術前訪視記錄：是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。內容：患者一般情況，簡要病情；術前診斷；手術指征；擬施手術名稱和方案（規(guī)范全稱，不可以用縮寫或代號〉；擬施麻醉方式；手術時間；手術者術前查看患者相關情況；手術預想（術中可能遇到的問題及防范措施，術后并發(fā)癥及注意事項等）（2）術前討論記錄：是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。要求：患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。記錄死亡時間應當具體到分鐘。會診記錄應另頁書寫。（2）會診記錄內容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。內容：病情變化情況、搶救時間及措施，參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等；記錄搶救時間應當具體到分鐘。內容：包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務，具體討論意見及主持人小結意見等。特殊檢查和治療應有操作記錄、履行告知義務和知情同意記錄、規(guī)范記錄各項醫(yī)療行為。要反映上級醫(yī)師按診療常規(guī)要求，進行了搶救診治工作。⑵避免書寫“同意目前診斷治療”等無實質內容的查房記錄，尤其診斷不明確的，疑難病例等，要有上級醫(yī)師的診斷分析記錄。⑷下一步診療意見。⑵補充的病史及體征。？答：指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等記錄。⑸病程記錄應根據(jù)每一病人特點，寫出特有的臨床表現(xiàn)、觀察要點與治療計劃，切忌記流水賬。手術前一天記錄術前準備情況和病人情況，術后前3天應至少每天記錄一次。對病情穩(wěn)定患者，至少3天記錄一次。記錄時間應具體到分鐘。⑶格式：先表明記錄日期，另起一行記錄具體內容。⑵由經治醫(yī)師書寫。要求：⑴病程記錄是繼入院記錄后，對患者在住院期間的病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。⑼患者思想變化，對治療和護理的要求，已做了何種解釋。⑺記錄各科會診意見及本科采取的建議。⑸所采取的治療措施及理由，取得的效果以及不良反應。⑶對原診斷的修改及新診斷的確定，并簡要說明診斷依據(jù)。？答：內容：⑴病情變化情況，包括患者情緒、飲食、睡眠、大小便等基本情況，癥狀、體征的變化，分析發(fā)生原因；有無并發(fā)癥及可能原因。要有針對性，不可以用“完善各項檢查”“完成術前準備”等籠統(tǒng)性詞名。（3）、診療計劃： 內容：一般護理項目：護理級別、飲食；診斷計劃：寫明擬查具體項目，執(zhí)行診療常規(guī)，要與醫(yī)囑一致；治療計劃：具體的檢查及治療措施的安排；對病人的健康宣教計劃等?！按椤钡牟±悍治龃榘Y狀或體征的可能病因或可能性質。要求： 診斷明確的：寫出確診依據(jù)；寫出入院目的或入院后診治中尚需解決的問題。要求：簡明扼要，清晰明了，取舍得當，寫出診斷依據(jù)和鑒別診斷要點；確切反映病情特點，不是簡單復制入院記錄；與診斷和鑒別診斷有關的陽性和陰性癥狀及體征無遺漏和差錯；癥狀、體征、輔助檢查、診斷應與入院記錄中的一致。（1）、病例特點：對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析，歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。⑸、嚴禁摹仿他人或代替他人簽名（出院時科主任不在時，可否由副主任代替簽字）。⑷、電子病歷一定要有印刷體簽名，電子病歷打印出來后，必需按法規(guī)要求，醫(yī)師本人用藍黑墨水或碳素墨水筆在印刷體簽名后再次手簽名（不能覆蓋電子簽名），以負法律責任。⑵、實習醫(yī)師不能書寫入院記錄，只能書寫入院病歷（大病歷）和一般病程記錄，書寫簽名后，必須經住院醫(yī)師審修后并簽名。出院小結中的入院診斷，三者要一致。注意：在與確診日期相對應的病程記錄中應有確診記錄。⑷、最后診斷記于病歷紙左側，與初步診斷平行。⑵、診斷名詞：要規(guī)范，符合國際疾病分類和手術操作名稱規(guī)定（ICD10或ICD9CM3），病名一律用中文，無中文譯名的可用外文；診斷名稱先寫病名，然后可記明類型、部位、分型、分期；診斷名稱盡量包括病因、病原、解剖、病理、影像學、細胞學診斷。⑷、注明檢查日期、檢查機構名稱、檢查項目名稱。⑵、應有與診斷相關的檢查內容的扼要摘錄，如疾病的影像學或血液學改變特征，只寫結論，等于遺漏診斷和鑒別診斷依據(jù)。⑹、?？茩z查要求：、真實、系統(tǒng)地描寫該?？朴嘘P體征。⑸、術語要規(guī)范，用詞要正確。陽性體征盡可能詳細描述，如：不要籠統(tǒng)記錄“肢體活動受限”，應詳細記錄關節(jié)活動度，如“屈肘45度”，用數(shù)字將活動受限具體化，以利療效對比。順序：體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況（發(fā)育、營養(yǎng)、面容、表情、體位、神志、語言、合作）、皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結、頭部及其器官、頸部、胸部（胸廓、肺部、心臟、血管）、腹部(肝、脾等）、直腸肛門、外生殖器、脊柱、四肢、神經系統(tǒng)、?？魄闆r。？ 答：⑴、全面、系統(tǒng)、真實、客觀、確切。（2）有無家族性、遺傳性、傳染性疾病史。有無早產流產、節(jié)育或絕育史?；橛贰⒃陆浭罚海?）婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。要求：疾病史（既往健康不能代表系統(tǒng)復習，避免遺漏病史資料）：（1）記錄與目前診治有關、入院后還需繼續(xù)治療、寫入初步診斷的過去疾病，不能僅寫病名或“詳見第一次入院記錄”。③住院后仍需治療的其他合并疾病或與主要診斷相關聯(lián)的合并疾病，在現(xiàn)病史另起一段給予記錄，否則寫入既往史。①因同一種疾病再次入院的現(xiàn)病史要求對本次住院前歷次有關住院診療經過先進行小結，加