【正文】 合要求。出院記錄在患者出院后（）小時內完成；死亡記錄在患者死亡后（）小時內完成；死亡病例討論記錄應在患者死亡后（）天內完成。手術安全核查記錄由（）、（）和（）三方共同在患者麻醉實施前、手術開始前和離室前進行核對、確認并簽字。死亡記錄需另頁用（）色墨水筆書寫，并在橫行居中位置標明“死亡記錄”。特殊、重大、新手術必須由科室申請并報（）審批；請院外專家會診或手術必須由科室申請并報（）審批。1CT、MRI、腫瘤標志物檢查申請時，病程記錄要說明為什么做該檢查，并且檢查結果需要進行（）。二、簡答題（共70分）醫(yī)療知情同意書的概念（15分）入院記錄的書寫要求（15分）門急診病歷書寫的基本原則與要求（20分）住院病歷日常病程記錄內容（20分）第四篇：病歷書寫規(guī)范四、疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持，召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。討論目的的必須明確，具體內容包括：對本病例的診斷、治療?？赡艹霈F(xiàn)的意外情況、并發(fā)癥及預防措施、療效評估等。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成。六、轉科記錄轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。轉出記錄由轉出科室經治醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室接診醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。轉入、轉出時間應一致，可緊接病程記錄書寫，不必另起頁。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。八、搶救記錄搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時做的記錄。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。具體要求如下：凡為危重癥搶救的病歷都需要認真、詳細記錄病情變化，搶救措施，并記錄上級醫(yī)師在搶救過程中的指示及參加搶救人員的職稱。按搶救次數(shù)，在臨時醫(yī)囑上要有響應的搶救醫(yī)囑。搶救過程中，需其他科室參加時，應立即邀請有關科室參加搶救，被請科室接到邀請后，需立即派出副主任醫(yī)師以上人員參加搶救，無副主任醫(yī)師在場時，科內最高職稱醫(yī)師應參加搶救，并在病程中記錄：xx科xx職稱醫(yī)師參加搶救。指導搶救的上級醫(yī)師應簽名。生命體征恢復正常，病情平穩(wěn)達24小時以上。⑶如果患者有數(shù)次搶救，最后一次搶救無效而死亡，則前幾次搶救記為搶救成功，最后一次記為搶救失敗。九、有創(chuàng)診療操作記錄 有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。十、會診記錄會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中詳細記錄會診意見執(zhí)行情況。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況及履行患者告知等內容。手術者術前查看患者相關情況：依手術方式、疾病種類及其特點而相應進行的手術前準備工作。腸道手術前的胃腸道準備等，并需詳細記錄具體方法及用藥劑量。⑵術中注意：術中依手術解剖部位的不同而注明所需注意的，以及伴隨疾病對手術的影響或手術對某種伴隨疾病的影響。又如：糖尿病患者術后易造成傷口愈合延遲。十二、術前討論記錄術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。具體要求如下：凡屬新開展的手術或患者病情較重、手術難度較大的手術，必須有術前討論記錄，各個科室的術前討論病種應在醫(yī)務科（處）備案。主持人意見應具體，包括對手術方案和麻醉方式的選擇，術中可能出現(xiàn)的困難和危險，如術中發(fā)現(xiàn)的情況與術前討論有所偏差而需要臨時改變的手術方案，知情告知中的情況，患者費用來源情況以及術中出現(xiàn)意外情況的應急措施等。記錄者簽名并注明職稱，須有對本例手術負責的上級醫(yī)師簽名。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。具體要求如下：詳細復習全部住院病史記錄，有目的地追尋與麻醉有關的病史，如有無吸服麻醉毒品成癮史，長期使用安眠藥史和曾做過何種手術，用過何種麻醉藥物和麻醉方法，了解既往麻醉中和麻醉后的有關情況。同時了解化驗及輔助檢查結果，必要時須進一步進行有關的實驗室檢查或特殊功能測定。根據(jù)有關訪視結果，全面了解手術病人的全身狀況和明確某些特殊病癥的危險所在，麻醉前尚須做哪些積極處理，手術中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其防治措施。根據(jù)麻醉前訪視和擬實施手術及麻醉方法的要求和特點，向患者或法定代理人或授權人詳細說明麻醉可能出現(xiàn)的風險及并發(fā)癥，能夠理解并同意麻醉者在麻醉同意書上簽字。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。具體要求如下：各種手術嚴格按照手術分級管理辦法實施。手術記錄是由術者在手術后24小時內完成的記錄手術全過程的醫(yī)療文書，同時具備法律效力性和法律責任性，個別術者確實因故不能及時書寫可由其委托第一助手書寫、簽字，并有術者審核后簽