病歷書寫規(guī)范ppt課件-wenkub.com
2025-01-02 13:57 本頁面
【正文】 ? 一份病歷只能有一張轉(zhuǎn)運(yùn)交接單。 ? 書寫認(rèn)真不可潦草。 壓瘡分期 住院患者風(fēng)險評估單 ?深刻理解、熟練掌握三個評估量表 ?準(zhǔn)確評估，熟記評分項(xiàng)目 ?及時動態(tài)評估原則上是分值變化及時評估，不能拘泥于每周 1次 ?轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出患者當(dāng)天要評估并打印簽名。部位有疼痛，變硬，表面變軟。 ? 類型：院外帶入、不可避免、非預(yù)期性壓瘡。 ? 發(fā)生跌倒 /墜床時應(yīng)及時記錄在護(hù)理記錄單上。 ? 注意及時動態(tài)評分，防范措施要落實(shí)到位。 入院護(hù)理評估記錄單 ? 缺少日期及時間記錄 ? 患者入院當(dāng)日未及時評估 ? 評估與病人實(shí)際情況不符 ? 評估缺項(xiàng)，空項(xiàng)處未按要求打“ /” ? 護(hù)士未簽全名或字跡潦草 ? 楣欄缺項(xiàng)、錯項(xiàng)。 ? 有問題有措施要有結(jié)果記錄。 ? 轉(zhuǎn)單后頁碼可順延，住院患者護(hù)理記錄與病?；颊咦o(hù)理記錄、 ICU護(hù)理記錄單連續(xù)編頁。 ? 有病危醫(yī)囑，但無記錄（給病人做了什么要及時記錄）。 危重患者及住院患者護(hù)理記錄單 ? 未按要求記錄生命體征，時間記錄未具體到小時、分鐘 ? 出入量記錄不準(zhǔn)確或計(jì)算有誤。 （ 本班結(jié)束前要把名簽好）出院病人要及時簽名。 ? 0/C表示導(dǎo)尿后無小便， 100/C表示導(dǎo)尿后小便 10
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